Mes articles dans AGORAVOX (qui n'est plus ce qu'il était...) -signés: ZEN)-

dimanche 29 novembre 2009

Psychiatrie: régression sécuritaire

Un réforme qui vise surtout le sécuritaire

L'humanité et la formation déserteraient-elle les HP?

« Une société se juge à l’état de ses prisons » (A.Camus)... et de ses hopitaux psychiatriques______________

Formatage et management...

-"De la fin de la guerre aux débuts des années 80, la psychiatrie française ETAIT la meilleure au monde"

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De plus en plus, nous sommes confrontés au « turn over », plus communément appelé « durée moyenne de séjour », accéléré des patients en raison de la diminution du nombre de lits en intra hospitalier. Ceci ayant pour corollaire des difficultés à poursuivre la prise en charge en extra hospitalier, ainsi que des rechutes rapides et donc plus de ré-hospitalisations lourdes, faisant ressentir un sentiment d’échec aussi bien pour les patients que pour les soignants. A ce niveau là, pouvons nous encore parler de qualité des soins ? C’est là une superbe illustration des dérives de cette logique du tout comptable évoquée plus haut. Sur quels critères faut-il évaluer le travail soignant ? Certainement pas uniquement sur la durée moyenne de séjour, mais bien sur le contenu et le sens que nous donnons aux soins que nous prodiguons. Là aussi, une approche éthique, centrée sur le sujet, s’impose."(Hervé Boyer)
-Etat inquiètant de la psychiatrie-
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Les faits:Depuis plusieurs mois, des réformes concernant la psychiatrie sont en préparation, et se sont accélérées depuis le discours du Président de la République le 2 décembre 2008. La psychiatrie y est abordée sous le seul angle sécuritaire, sans aucun égard pour le soin ! Quelques semaines plus tard paraissait déjà la circulaire d’application de ces projets pas encore discutés avec les professionnels : la circulaire du 22 janvier 2009, qui attribue déjà les budgets par région pour la créations de chambres d’isolement supplémentaires, d’unités fermées, de vidéosurveillance, de bracelets électroniques. Depuis décembre également, les "évasions" de patients hospitalisés sont de plus en plus médiatisées, virant même à la chasse à l’homme à grand renforts d’hélicoptères (Hôpital de St Avé) ! Des hôpitaux psychiatriques sont "sécurisés" avec bareaux aux fenêtres, interdictions de promenades dans les parcs, annulation arbitraires de sortie à l’essai pour des patients en HO…

-La santé mentale est malade
"Depuis plusieurs années, la maquette de formation des internes en psychiatrie doit être réformée. Les enseignants universitaires ont produit un document qui consacre le psychiatre dans un rôle de gestion des urgences, du diagnostic et de l’orientation. Ce « chef d’orchestre », délèguera les soins et la psychothérapie aux autres professionnels pour se consacrer à ses activités d’expertise. Toutefois, il devra « quand même » être formé aux techniques psychothérapiques pour pouvoir sereinement « prescrire une psychanalyse » ou d'autres « techniques ». L’approche psychothérapeutique, nécessaire dans ce champ de travail, disparaît donc au profit de « techniques » enseignées dans un éclectisme « d’ouverture ». Ce formatage des futurs professionnels atteint son paroxysme dans les nouveaux items qui consacrent des concepts discutables en vérités scientifiques tels que « la dangerosité », « la valorisation de l’activité en psychiatrie », « la psycho-éducation », etc. On parlera, par exemple, d’« échelles d’évaluation », mais on ne dira pas mot sur les questions éthiques en psychiatrie. Enfin, y a la disparition pure et simple de pans entiers spécifiques à la psychiatrie comme les soins institutionnels, le désaliénisme, le travail de secteur …

Formation des infirmiers____Depuis des années la condition des infirmiers psychiatriques se dégrade. D’abord leur condition de travail, puis leur statut, puis leur formation. Celle-ci est proprement indigente. Pour avoir une idée de l’étendue du massacre : jusqu’à cette année, l’élève infirmier avait environ trente heures de cours en psychopathologie de l’enfant pour l’ensemble de sa formation.Trente heures seulement ! Eh bien, pour la rentrée prochaine, pour certains, elles seront réduites à vingt heures ! _____Extrait de l’intervention de Serge Klopp, infirmier, au Forum de la Nuit Sécuritaire du « Point de capiton » du 20 novembre 2009 :« Le management par objectif :__Apparemment, personne ne sait de quoi il s’agit, pourtant, il est évoqué dans un article de « Santé Mentale. » d’octobre 2009, sous le titre « de l’ambition pour les cadres hospitaliers ».Il se met en place au travers de « l’évaluation des prestations des personnels ». Il s’agit d’une évaluation qui va au-delà de ce que prévoient les textes et n’est donc pas encore une obligation légale.L’objectif annoncé serait de «valoriser» chaque agent en lui demandant de se fixer lui-même des objectifs de travail pour l’année à venir, le supérieur hiérarchique lui en fixant d’autres. Ces objectifs sont inscrits sur une feuille d’évaluation et l’année suivante, l’essentiel de l’entretien consistera à évaluer leur atteinte, avant de fixer de nouveaux objectifs pour l’année à venir.Cela peut sembler anodin en soi.Il se trouve que cela porte un nom, cela s’appelle le « management par objectif ». Ce mode de management a été introduit en France notamment par IBM, avant de faire des émules chez Renault, France-Télécom…et maintenant la santé »_______________Le sécuritaire__Depuis le discours de Nicolas Sarkozy en décembre 2008, des moyens ont été mise-en place pour un « plande sécurisation des hôpitaux psychiatriques ». Une enveloppe budgétaire de 70 millions d’euros a été rapidement débloquée pour construire de nouvelles unités pour malades difficiles (UMD), des chambres d’isolement, l’installation de dispositifs de vidéosurveillance ainsi que la mise en place de nouvelles grilles et autres murs. Evidemment, « pour protéger les patients » peut-on nous rétorquer ! Ainsi, à l’UMD de Montfavet, les arbres ont été coupés pour empêcher les fugues, à l’hôpital Sainte Anne à Paris, le pavillon Piera Aulagnier a maintenant deux grilles... Sans compter la difficulté pour les psychiatres à obtenir des sorties d’essai pour leurs patients hospitalisés d’office.Ce dispositif de contrôle et de gestion des patients psychiatriques doit voir la loi des hospitalisations sans consentement (loi de 1990) se réformer. Les soins sans consentement en ambulatoire sont discutés pour que sécurité ne rime définitivement plus avec liberté. Le débat sur la castration chimique, voire physique, est la prémisse au durcissement des contraintes appliquées aux citoyens médiatisés dans les faits divers._______________Et la psychanalyse dans tout ça ?La psychanalyse est une pratique du politique. Rappelons que Freud, en postulant que l’inconscient était constitué par les représentations refoulées de la sexualité infantile, a fait scandale dans l’institution de la culture. La sexualité infantile, le transfert, la continuité entre le normal et le pathologique et la dimension de contre-culture constituent, ensemble, le tranchant de la psychanalyse. Il est vrai que, partant de France, un certain usage de la théorie du signifiant, a éloigné les psychanalystes du corps, puis des affects, puis de l’actualité, puis de la clinique. Et ils ont déserté le politique et le champ privilégié de la pratique politique de la psychanalyse : le travail avec les fous. Ayant déserté les hôpitaux psychiatriques, nous sommes indirectement responsables ( quand nous ne sommes pas activement complices) du désastre actuel. Mais il y a ceux qui sont restés fidèles au scandale de la découverte freudienne, par exemple, ceux qui ont inventé la pratique nommée Psychothérapie Institutionnelle : François Tosquelles, Jean Oury, Lucien Bonafé – qui ont fait de la psychiatrie française le référent pour tous ceux qui pensaient et pensent le travail à l’intérieur des établissements de soins. De la fin de la guerre aux débuts des années 80, la psychiatrie française était la meilleure au monde. Les premiers héritiers de cette passion d’une recherche théorique qui allie la clinique de l’inconscient avec la politique de la psychanalyse dans le champ de la culture, sont toujours au travail. Citons, parmi d’autres, le travail de secteur de Patrick Chemla à Reims, la clinique d’Hervé Bokobza, à Montpellier. Et les jeunes, plein d’enthousiasme, arrivent : Mathieu Bellahsen, président de l’association nationale des internes en psychiatrie, Loriane Brunessaux, présidente d’UTOPSY, Elie Winter, Appel des 39."

-L'enfermement revient en force dans les hôpitaux psychiatriques:
"Jamais depuis vingt ans ne se sont autant multipliées les chambres d'isolement et les mesures de contention (immobilisation) pour les malades mentaux. Hier rarissimes, ces chambres fermées existent aujourd'hui dans tous les services.En décembre 2008, un collectif «La nuit sécuritaire» s'était élevé contre le plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques, lancé par Nicolas Sarkozy aprés le meurtre d'un jeune par un malade mental, échappé de l'hôpital psychiatrique de St Egréve, près de Grenoble. Une pétition s'en était suivie. Samedi, à Montreuil, le collectif organise une journée de débats sur le thème: «Quelle hospitalité pour la folie ? Non, au retour des gardiens de fous, au grand renfermement, à l’abandon, au tri, à la mise à l’écart» ______Nous avons demandé l'avis de Jean-Marie Delarue, conseiller d’Etat, qui est depuis un an contrôleur général des lieux de privation de liberté, poste créé par l’actuel gouvernement, sur la question de l'enfermement des malades.

Y a-t-il une explosion des mesures d’enfermement et des mesures de contention dans les hôpitaux psychiatriques, aujourd’hui?Il n’y pas de données générales et globales. Nous, devant cette question, nous faisons comme d’habitude, nous avons visité plus d’une vingtaine d’établissements psychiatriques. Des visites approfondies sur plusieurs jours. Et le premier constat que l’on a pu faire, c’est que l’on avait du mal à faire la distinction entre les patients hospitalisés sous contrainte et ceux hospitalisés libres. Nous avons ensuite examiné la manière dont ils sont enfermés en matière de respect des droits, de leur liberté de mouvement, d’accès aux cultes ou au courrier. Au départ, nous n’avions aucun a priori.
Et finalement?En matière d’isolement et de contention, nous avons été frappés par la grande variété des pratiques entre les établissements, mais aussi à l’intérieur d’un même lieu. Ce qui n’est pas sans poser de problèmes, puisque les gens sont hospitalisés en fonction de leurs lieux géographiques, et donc ne choisissent pas. Ils peuvent, ainsi, tomber sur des lieux avec des pratiques très variées… En même temps, il ne faut pas tout regarder en fonction de l’isolement. D’autres éléments peuvent poser problème. Comme, dans certains endroits, cette mise systématique en pyjama pendant quelques jours des patients, pour qu’ils ne fuguent pas. Dans des endroits, le courrier est systématiquement ouvert et lu. Le droit à l’intimité existe, il n’est pas toujours respecté.
Mais l’isolement, alors?Nous avons analysé trois facteurs: la fréquence, la durée, et enfin la traçabilité. Sur la fréquence, ce que l’on peut dire, c’est que c’est une pratique relativement répandue, et elle l’est de plus en plus, mais pas toujours dans les lieux où on l’attend.Sur la durée, ensuite. Normalement, la prescription puis la durée, puis enfin la sortie de la chambre d’isolement se font sur décision d’un psychiatre. Il peut y avoir de brèves phases d’isolement – juste quelques heures – le temps d’un répit thérapeutique, nous dit-on. Cela peut se comprendre. Mais nous avons constaté des durées longues, très longues de plusieurs semaines. Et nous avons vu aussi des isolements sans fin. Comme dans ce service de psychiatrie d’un hôpital général où un malade est enfermé dans une chambre avec un seul matelas, à moitié nu. Il est là depuis des années…
Et la traçabilité?Là encore, c’est très variable. Il y a parfois des registres bien tenus, mais souvent ce n’est pas le cas, et même parfois, il n’y a aucune trace. Enfin dans les établissements où il y a des registres, il n’y a aucune analyse de ce qui s’est passé, aucune évaluation. Encore plus troublant, la présence de plus en plus systématique de vidéosurveillance dans ces chambres d’isolement. Le personnel met en avant que cela leur permet d’intervenir à bon escient, mais pour nous, cette violation de l’intimité est problématique.Et concernant les détenus envoyés par le préfet en hôpital psychiatrique sous le régime de l'hospitalisation d'office ?On les met à l’isolement, mais sans consigne thérapeutique. Ces patients se retrouvent enfermés, sans télé, ni sortie, ni cigarettes. La plupart s’en plaignent.
En général, le personnel soignant est attentif, mais les psychiatres sont peu présents.
Les malades se plaignent de quoi?Ce qui revient, presque tout le temps, c’est qu’ils ne voient pas assez le psychiatre. Puis, l’ennui. Le grand ennui. C’est d’ailleurs un point commun de tous ces lieux, privatifs de liberté.
Au final, vous en ressortez avec quels sentiments?D’abord, ce qui est problématique, c’est la grande divergence des pratiques et la non-évaluation de ce qui se fait. Ensuite, nous avons rencontré des problèmes de respect de la dignité, quand l’enfermement n’est justifié par aucune indication claire, quand le patient n’a pas de courrier. Tout individu a droit à une vie privée.
Nous avons vu des endroits dans des états lamentables.
Un nouvelle loi?Cela ne paraît pas l’urgence. Il nous semble que certains maires prennent un peu trop de facilités avec les hospitalisations d'office. Et ensuite, il faudrait préciser les recours, ou plus exactement préciser la manière dont les gens sont informés des recours possibles. Enfin, cela ne serait pas inutile que les avocats soient un peu plus présents lors des hospitalisations d'office..."
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-Manifeste pour la création d'un Mouvement pour la Psychiatrie
-Psychiatrie : la régression sécuritaire -
-Revue de Presse
-Histoire de la psychiatrie en France
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-Psychiatrie: état "inquiétant"

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