Etat des lieux et promesses électorales
Santé: un bien commun. Il n'y a pas que les soignants...
Élection après élection, le système de santé est l'une des premières préoccupations de la population et un angle mort politique. Avec entêtement, candidates et candidats à la présidentielle se saisissent du sujet du bout des doigts, de manière superficielle, avec toujours les mêmes promesses, jamais tenues, parce qu’en réalité vides de toute ambition : l’incontournable « lutte contre les déserts médicaux » et la garantie d’un service d’urgences « à moins de 30 minutes », promettait François Hollande en 2012 ; ou « la révolution de la prévention et de l’accès aux soins pour tous », palme de l’idée vague pour Emmanuel Macron en 2017. Les politiques ont pris le pli : maintenir le système de santé sous tension, minorer les alertes des professionnel·les de santé, prétendre prendre au sérieux les difficultés croissantes d’accès aux soins de la population. Mais, pour Emmanuel Macron, rien ne s’est passé comme prévu, du mouvement de grève des urgences à partir du printemps 2019 , qui a mis en branle tout l’hôpital public, à la pandémie. Pièce maîtresse du système de protection sociale, le système de santé a révélé toutes ses faiblesses : le manque de médecins et d’infirmières, la fermeture de lits d’hôpitaux, d’abord planifiée, aujourd’hui précipitée par la fuite d’un personnel mal payé, usé par les cadences, en perte de sens. ___En 2022, partout en France, des services des urgences doivent fermer faute de personnel, des territoires sont toujours plus désertés par les médecins, des hospitaliers alertent sur une « situation de crise jamais connue », des minutes de silence sont organisées chaque vendredi au pied des hôpitaux. Qu’importent l’urgence et l’attente, le personnel politique recycle les mêmes vieilles lunes.
____La population française vieillit, les besoins de santé augmentent, les soins sont de plus en plus coûteux en raison du progrès technique, qu’il soit réel ou marketé par l’industrie pharmaceutique. La « maîtrise » de cette hausse inéluctable des dépenses de santé est la colonne vertébrale de la politique conduite par les gouvernements de droite comme de gauche, depuis une vingtaine d’années. 14,8 milliards d’euros, c’est le montant des surcoûts Covid en 2021. Mais ce « quoi qu’il en coûte » a fait long feu. Il est à nouveau temps de « contenir les dépenses et l’endettement », a expliqué la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale. Faute de recettes à la hauteur des dépenses exceptionnelles du Covid, le fameux « trou » s’est creusé très profondément : 39,7 milliards d’euros de déficit en 2020. C’est évidemment un risque pour la Sécurité sociale qui devrait être sommée, comme après la crise de 2008, de rééquilibrer ses comptes. Le candidat Emmanuel Macron vise, pour commencer, les retraites, comme l’a expliqué le ministre de la santé Olivier Véran, mercredi 16 mars, sur France Info : « Que s’est-il passé depuis deux ans ? Le quoi qu’il en coûte […]. La Sécu s’est endettée, et nous la finançons par le travail. Pour sécuriser la Sécurité sociale, il faut plus travailler. » La Cour des comptes vise aussi l’autre gros poste des dépenses de Sécurité sociale : la santé. Cela représentait chaque année plusieurs milliards d’euros d’économies, supportées surtout par l’hôpital public. Car les établissements privés ont beaucoup plus de latitude, en orientant leur activité vers les actes les mieux rémunérés par la T2A, comme la chirurgie ou la radiologie. L’administration n’a pas non plus de prise sur la médecine libérale, dont l’enveloppe budgétaire est, elle, toujours dépassée. Par le passé, les candidates et candidats à la présidentielle ont souvent promis de réformer la T2A. François Hollande ne l’a pas fait. L’actuel gouvernement s’était lui aussi engagé, avec le plan « Ma santé 2022 », à baisser la part de la T2A à 50 %, une promesse perdue de vue. Il a plutôt avancé sur son extension aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie. « La santé gratuite sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre État-providence, ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe », disait le 12 mars 2020 le président Macron, dans sa première « adresse à la nation », tout au début de la pandémie. Le 17 mars 2022, le candidat Macron n’a donné aucune perspective financière au système de santé. La candidate Les Républicains Valérie Pécresse s’engage à « refonder le système de financement de l’hôpital en prenant mieux en compte, dans la tarification à l’activité, la qualité des soins ainsi que les missions de santé publique réalisées ». Le candidat insoumis Jean-Luc Mélenchon propose, lui, la suppression de l’Ondam, sans qu’on ne comprenne bien par quoi il entend le remplacer. Il souhaite affecter à l’assurance-maladie « des ressources propres indépendantes du budget de l’État ». Or c’est déjà le cas avec les cotisations sociales, la CSG ou la CRDS. Côté communiste, Fabien Roussel veut supprimer la T2A : les établissements disposeraient d’un budget suffisant, selon une obligation de moyens. La socialiste Anne Hidalgo veut « tourner la page de l’hôpital-entreprise et de la maîtrise comptable des dépenses ». Elle aussi veut en finir avec l’Ondam : « Je fonderai les modalités d’évolution et de maîtrise de nos dépenses de santé sur des objectifs nationaux de santé publique. » Elle veut aussi modifier les règles de tarification à l’acte « afin de garantir les ressources de l’hôpital public par une dotation correspondant aux besoins de santé de la population desservie ». L’écologiste Yannick Jadot a un programme proche : il veut réduire la T2A « aux seuls actes techniques, programmables et standardisés », et calculer le financement de l’hôpital « à partir des besoins de la population ». Yannick Jadot comme Fabien Roussel proposent aussi de reprendre toute la dette supportée par les hôpitaux, soit 30 milliards d’euros (l’actuel gouvernement a déjà promis d’en annuler un tiers d’ici 2022). La grande Sécurité sociale _____De manière étonnante, c’est le ministre de la santé, Olivier Véran, qui a relancé le débat de l’articulation entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé, en commandant un avis sur le sujet au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie. En 2020, près de 80 % des dépenses de santé sont prises en charge par la Sécurité sociale, 12,3 % par les complémentaires santé, 6,5 % par les ménages. Il n’y a pas de recul de la Sécurité sociale, elle n’a fait que gagner du terrain, notamment avec la création de la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C), très protectrice pour les personnes aux plus bas revenus. Elle progresse aussi avec le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques, prises en charge à 100 %. ____Mais il y a de nombreux trous dans le filet : les tarifs des complémentaires santé ne cessent d’augmenter, portés par les dépassements d’honoraires des médecins libéraux. Une partie de la population n’est pas ou peu couverte, et peut se retrouver avec de très lourdes factures, y compris à l’hôpital public, où s’appliquent des forfaits journaliers non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour la prise en charge des frais optiques, dentaires et d’audioprothèse, les complémentaires santé restent essentielles. Le gouvernement actuel n’a rien changé à l’équilibre entre l’assurance-maladie et les complémentaires. _______L’offre « 100 % santé » mise sur pied par le gouvernement Macron a certes assuré à 10 millions de personnes une prise en charge intégrale de ces dépenses par les complémentaires, mais elle a, dans le même temps, fait progresser le coût des cotisations (+ 3,4 % en 2022). Ce système hybride, partagé entre une assurance publique et de très nombreux assureurs privés, coûte très cher, en raison des très importants « frais de gestion » des complémentaires, qui s’élèvent à 7,6 milliards d’euros. Environ 40 % des cotisations des complémentaires santé sont en réalité dédiées à ces frais de gestion. Valérie Pécresse promet un « comité de la hache » pour tailler dans le code de la santé publique. Le ballon d’essai sur la grande Sécurité sociale, lancé par Olivier Véran, s’est perdu : le candidat Emmanuel Macron n’avance aucune proposition sur le sujet. Au cours de sa conférence de presse, jeudi 17 mars, il a prévenu : « Sur le sujet de la grande sécurité sociale, je vais être très clair, la réponse est non parce que je pense qu'on a suffisamment de travail sur le reste et il ne faut pas créer d'instabilité ». C’est Jean-Luc Mélenchon qui a le projet le plus étayé : il propose le passage au « 100 % Sécu » pour tous les soins prescrits, y compris le dentaire et l’optique. Les complémentaires santé perdraient alors une grande partie de leur raison d’être. À leurs effectifs, Jean-Luc Mélenchon promet une intégration à l’assurance-maladie. Les cotisations aux complémentaires seraient transformées en cotisations sociales. Fabien Roussel veut ouvrir « une nouvelle ère de la Sécurité sociale », dans la continuité des principes du communiste Ambroise Croizat, qui en a posé les fondements en 1945 : cotiser selon ses moyens, recevoir selon ses besoins. Il défend donc l’actuel système d’assurance publique – financé par les cotisations sociales -, avec l’objectif d’une prise en charge des soins à 100 %. Valérie Pécresse préfère, elle, s’attaquer à la « sphère publique », en supprimant 200 000 postes, notamment dans « les organismes de Sécurité sociale ». Elle promet aussi un « comité de la hache » pour tailler dans le code de la santé publique. Celle qui est passée par le Conseil d’État veut cependant renforcer les corps de la haute fonction publique, dont les inspections générales. Autre grand classique : l’extrême droite vise l’aide médicale d’État (AME), accordée aux étrangères et aux étrangers en situation irrégulière, soit un peu plus d’un milliard d’euros. Marine Le Pen comme Éric Zemmour veulent lui substituer un dispositif limité aux seuls « soins urgents », lorsque le « pronostic vital » est engagé. Valérie Pécresse fustige de son côté « l’immigration incontrôlée », qui fait « exploser » l’AME, mais ne semble pas vouloir la remettre en cause. Rappelons que l'actuel gouvernement a durci en 2020 les conditions d'accès à l'AME en créant un délai de neuf mois entre l'admission à cette aide et l’accès à certaines opérations ou soins de ville considérés comme non urgents La gouvernance de l’hôpital: La loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009 a considérable renforcé le rôle du directeur à l’hôpital : c’est notamment lui qui désigne les chefs et cheffes de pôle ou de service. Depuis, le monde hospitalier réclame un rééquilibrage des pouvoirs au sein de l’hôpital, au profit du personnel soignant et des usagères et usagers. Yannick Jadot reprend intégralement cette revendication. Jean-Luc Mélenchon propose, lui, un « fonctionnement collégial organisé autour des soins et du projet médical ». Emmanuel Macron veut de son côté une « simplification de l’hôpital et de sa gouvernance en particulier en la remédicalisant ». Aux antipodes, Marine Le Pen veut soustraire la tutelle des hôpitaux au ministère de la santé pour la confier aux préfets de région, à travers des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, qui remplaceraient les Agences régionales de santé supprimées. À l’intérieur de l’hôpital, elle imagine une « gouvernance bicéphale » entre le directeur d’hôpital et un médecin. Les lits fermés: l’une des manifestations les plus concrètes de la politique d’austérité est la fermeture de lits d’hôpitaux. Tout est fait pour réduire le nombre des journées d’hospitalisation, qui coûtent très cher : entre 900 et 4 600 euros. Tout d’abord en limitant, autant que possible, la durée moyenne de séjour (DMS), un indicateur suivi de près par les gestionnaires de l’hôpital. Le temps passé à l’hôpital après une opération ou un accouchement s’est donc considérablement réduit. Les établissements de santé ont aussi beaucoup développé la chirurgie ambulatoire : de nombreuses opérations se font désormais sur la journée. Les restructurations hospitalières ont accompagné ce mouvement, au pas de charge, en fermant de nombreux lits à l’occasion de fusions de services ou de réorganisations. À Nantes, par exemple, la reconstruction du CHU prévoyait la fermeture de 362 lits. Depuis le Covid, les pouvoirs publics semblent désormais faire machine arrière. Le CHU de Nantes devrait ainsi conserver tous ses lits. Selon une récente étude de la Drees, depuis 2013, ce sont 27 000 lits qui ont disparu (− 6,5 %). Le mouvement s’est accéléré en 2020 : − 1,5 % des lits hospitaliers, soit plus de 5 800. Il n’en restait fin 2020 que 386 000. L’hôpital se retrouve plein comme un œuf, occupé en moyenne à plus de 80 %, et en grandes difficultés à chaque épidémie. Les malades qui entrent et sortent « tournent » de plus en plus vite, accélérant les cadences et dégradant les conditions de travail des personnels soignants. Désormais, si les lits ferment, c’est parce que ces derniers fuient l’hôpital. Fin 2021, le Conseil scientifique évaluait à 20 % le nombre de lits fermés, faute de soignant·es, « dans les grandes structures hospitalières ». Olivier Véran lui opposait le chiffre de 5 % de lits de médecine fermés. Pour mettre fin à la polémique, le ministre de la santé avait promis une « étude exhaustive » dont on attend toujours les résultats. La plupart des candidates et candidats, de Marine Le Pen à Yannick Jadot ou Jean-Luc Mélenchon, proposent de rouvrir des lits d’hôpitaux. Seulement, une décision de réouverture administrative des lits d’hôpitaux ne suffira pas. La pénurie de personnels soignants: « Malgré le Ségur de la santé, malgré tout cela, il y a aujourd’hui une crise de sens pour beaucoup de professionnels de santé, qu’on doit toucher pleinement du doigt. Ce n’est pas vrai que cela suffit d’investir. Comment changer de méthodes ? », s’est interrogé, jeudi 17 mars, le candidat Emmanuel Macron. Le Ségur de la santé - qui comprend des revalorisations salariales de 183 euros net pour le personnel non médical, et des grilles plus favorables d’évolution de carrière – n’a manifestement pas suffi à faire de l’hôpital un lieu de travail désirable. Il n’existe pas de chiffres sur la pénurie d’infirmières et d’infirmiers. Mais à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui regroupe 39 grands hôpitaux en Île-de-France, 1 400 postes étaient vacants. Dans les hôpitaux publics, 32 % des postes de médecin sont vacants et les démissions s’accélèrent, selon la Fédération hospitalière de France. Tous les candidats et candidates s’engagent à recruter : 10 000 infirmières et aides-soignantes pour Marine Le Pen ; 100 000 emplois d’infirmière, d’aide-soignante, d’auxiliaire de vie et d’aide à domicile pour Yannick Jadot et Fabien Roussel ; Anne Hidalgo promet de son côté de former 25 000 infirmières et aides-soignantes chaque années. Valérie Pécresse promet, elle, aussi la création de 25 000 postes à l’hôpital, mais sur le quinquennat. Philippe Poutou s’engage, lui, à créer plus de 100 000 emplois hospitaliers, dont les salaires seraient revalorisés de plus 400 euros par mois. La candidate RN et le candidat écologiste promettent des revalorisations de salaire de 10 %. La stratégie « Ma santé 2022 » du gouvernement, déployée dans la loi du 24 juillet 2019, devait mieux organiser la médecine de ville et garantir un accès à un médecin traitant. Elle a au moins permis d’accélérer le développement des maisons et centres de santé : il devrait y en avoir 2 000 en 2022, comme promis par le gouvernement. Mais le regroupement des professionnel·les de santé, leur travail éventuellement plus efficace en groupe ne règlent rien aux déserts médicaux, qui restent le problème très concret de millions de personnes. En 2019, il y en avait 5,4 millions sans médecin traitant, selon le directeur général de l’assurance-maladie. « On a des vraies zones de déserts médicaux qui créent de l’injustice territoriale […], 5 % de la population des plus de 65 ans avec des affections de longue durée ne trouve plus de médecin traitant. On a donc des Françaises et des Français qui rentrent dans une situation de très grands risques », a reconnu Emmanuel Macron. Ce gouvernement, comme les autres avant lui, n’a en réalité rien fait pour encadrer l’installation des médecins sur le territoire. C’est la seule profession de santé dont la répartition sur le territoire n’est pas régulée. Il y a toujours deux fois moins de généralistes par habitant dans l’Eure-et-Loir que dans les Pyrénées-Atlantiques, quatre fois moins de spécialistes (du gynécologue au pédiatre, en passant par l’ophtalmologiste) dans la Meuse que dans les Bouches-du-Rhône. La situation la plus difficile est en zone rurale : 80 % des cantons ruraux ont vu baisser leur densité médicale entre 2010 et 2017, les ruraux consomment 20 % de moins de soins hospitaliers et leur espérance de vie est de deux ans inférieure à celle des urbains, selon une étude de l’Association des maires ruraux de France. La fin du numerus clausus, qu’a promise Emmanuel Macron, est une chimère : il y a toujours un nombre limité de places en faculté de médecine : 11 000 en 2020-2021, en augmentation cependant de 20 %. Anne Hidalgo prévoit de mobiliser les étudiants en médecine, en les envoyant travailler comme médecins-assistants dans les déserts médicaux. Jean-Luc Mélenchon veut « enrayer la désertification médicale » en développant les centres de santé, où les professionnel·les de santé seraient salarié·es. Il veut aussi organiser des « assises participatives de la médecine de proximité ». Anne Hidalgo promet de porter jusqu’à 15 000 le nombre de médecins formés chaque année. Elle prévoit aussi de mobiliser les étudiant·es en médecine, en les envoyant travailler comme médecins-assistant·es dans les déserts médicaux pendant leur 4e année d’internat. 4 000 à 8 000 médecins pourraient ainsi être mobilisé·es. Valérie Pécresse veut aussi créer 4 000 postes de « docteurs juniors de médecine générale » en mobilisant ces internes de médecine générale en 4e année. Elle caresse en même temps les médecins libéraux dans le sens du poil en promettant aux généralistes une augmentation de leur consultation de 25 à 30 euros, et aux spécialistes une révision du tarif des actes techniques et des consultations. Assistants médicaux, infirmières salariées : Emmanuel Macron veut mieux entourer les médecins généralistes pour alléger leur charge de travail. Il veut aussi permettre aux infirmières et aux pharmacien·nes de réaliser plus d’actes, notamment des renouvellements d’ordonnances. Marine Le Pen affirme que les départements les plus désertés par les médecins – l’Ain, l’Indre, la Mayenne, la Meuse - sont aussi ceux où s’installent des médecins étrangers : ils représentent 100 % des médecins nouvellement installés dans la Creuse, affirme-t-elle. À ses yeux, ce sont des sous-médecins : « Qui peut croire que les titulaires d’un diplôme de médecine obtenu dans un pays en développement pourront fournir la même qualité de prestations que des médecins formés en France ? » Rappelons que les médecins étrangers qui s’installent en libéral en France soit disposent d’une équivalence de diplôme, soit passent par un concours difficile, les épreuves de vérification des connaissances, avant de pouvoir exercer. Yannick Jadot propose l’encadrement de l’installation des médecins libéraux dans les zones surdotées. Marine Le Pen veut encore supprimer toutes les aides à l’installation et les remplacer par une autre « rémunération de la consultation modulée selon le lieu d’installation ». Elle propose aussi de confier plus de tâches aux pharmaciennes et pharmaciens, sages-femmes, infirmières ou assistantes sociales, afin d’« accroître le temps médical ». « Jamais je n’accepterai que des habitants de la ruralité n’aient pas le même accès au soin que les habitants des villes », dit encore Éric Zemmour. Il promet de doubler le nombre des médecins et soignants formés, de recruter 40 000 personnels hospitaliers, de revaloriser de 12 % les salaires des infirmières et des aides-soignantes, ou encore de supprimer les Agences régionales de santé, « inefficaces et coûteuses ». Contre les déserts médicaux, il promet « une grande politique ambitieuse », à savoir le recrutement de 1 000 médecins salariés par l’État pour soigner dans les zones désertées. Il veut aussi rétablir les gardes obligatoires la nuit et le week-end pour les libéraux. Yannick Jadot propose l’encadrement de l’installation des médecins libéraux dans les zones surdotées : un médecin ne pourra s’y installer, et voir ses consultations remboursées, que si un autre médecin cesse son activité. Il veut aussi contraindre les jeunes médecins à exercer trois ans – la dernière année d’internat et les deux premières années d’exercice – dans des zones où les médecins manquent. Fabien Roussel veut lui aussi réguler l’installation des médecins dans les zones surdotées, mais également supprimer les dépassements d’honoraires pratiqués par les libéraux. À la médecine libérale, il préfère les centres de santé « massivement développés ». La psychiatrie: c’est le pan de l’hôpital public qui est aujourd’hui le plus à l’abandon. Depuis les années 1990, les lits d’hospitalisation en psychiatrie ont diminué de moitié. Mais, en parallèle, les structures ambulatoires, comme les centres médicopsychologiques, ne se sont pas développées à la hauteur des besoins. Toutes sont saturées, affichant des listes d’attente de plusieurs mois. Le résultat est affligeant : faute de prise en charge, les hospitalisations en urgence ou sans consentement de patient·es mal suivi·es sont en hausse constante. La Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté dénonce régulièrement, comme récemment à Lens, « des conditions d’hospitalisation médiocres, des placements à l’isolement indignes ». Yannick Jadot veut renforcer une « véritable psychiatrie de secteur bien traitante », et recréer 10 000 lits sur le quinquennat. Il promet de mieux encadrer les pratiques de contention et d’isolement. Il s’engage aussi sur une meilleure prise en charge des consultations de psychologues par la Sécurité sociale. Jean-Luc Mélenchon veut, de son côté, « faire de la santé mentale une des priorités du prochain quinquennat ». Il promet « un plan national de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, avec le renforcement de ses moyens financiers et humains ». Parent pauvre de l’hôpital public, la psychiatrie est aussi oubliée dans la plupart des programmes. Le président-candidat, Emmanuel Macron, n’en dit pas un mot. [ Merci à Caroline Coq-Chodorge] ________________
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