Sécu : quel trou ?

"... Le gouvernement pratique largement les exonérations de cotisations patronales, sans rembourser intégralement à la Sécurité sociale les dettes induites.
Enfin, de nombreux revenus échappent aux cotisations. Président de la Cour des comptes, M. Philippe Séguin a calculé que, si les stock-options étaient normalement assujetties aux cotisations sociales, elles fourniraient 3 milliards d’euros, soit la moitié du déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale en 2007.."(A.G.)

"Julien Duval rappelle le point de départ de cette campagne (sur le thème du déficit de la SS). Rapports de la Banque mondiale, du Fonds monétaire international, etc. : pas de chef d’orchestre mais une même volonté de réduire la rémunération du travail. Car les cotisations sociales, payées par les employeurs comme par les travailleurs, ne sont rien d'autre qu'une part de salaire, mutualisée afin que chacun puisse faire face aux aléas de la vie (maladie, vieillesse...) C'est cette mise en commun que les pouvoirs veulent casser. Si ce qui ne va pas au travail va au capital, il devient possible de faire de l’argent sur la maladie (les compagnies d’assurances), sur la retraite (les fonds de pension). Mais les raisons sont aussi idéologiques : briser les solidarités dans l’entreprise comme dans la société oblige chacun à se protéger comme il peut... selon ses moyens." (Martine Bulard)

Trou de la Sécu: est-ce si grave, docteur?:
"...Les dépenses de santé sont également alourdies par la crise économique et le chômage.Mais la Sécurité sociale a également subi des pertes côté recettes, à la suite, notamment , de l'augmentation récente des exonérations de cotisations sociales. En 2005, ces exonérations s’élevaient à plus de 21 milliards d’euros, mais l'Etat n'en n'avait compensé que 19 milliards. Autrement dit, deux milliards manquaient à l'appel.A cela s'ajoute les arriérés de paiement de l'Etat, qui doit compenser les réductions de charges et, en tant qu'employeur, verser sa part de cotisations. Or l'Etat n'est pas d'une grande ponctualité dans le versement de ce qu'il doit. Actuellement, la dette de l'Etat dépasse 6 milliards d'euros..."

-Le mythe du "trou de la Sécu", par Julien Duval:
"... Le montant absolu du déficit, auquel les médias s’en tiennent généralement, paraît colossal. Mais, rapporté aux sommes en jeu, il ne correspond pas à une part considérable de l’ensemble des recettes du régime général : même en 2005, où il atteint un niveau sans précédent, il n’en représente que 4,3 %. La même année, pour le budget de l’État, le rapport du solde aux recettes s’élève à 18 %. De même, on peut noter qu’en 2005 les besoins de financement de la Sécurité sociale ne constituent que 7,3 % de l’ensemble des besoins des administrations publiques .
Si l’importance accordée au chiffre du déficit paraît disproportionnée, on peut aussi discuter de la lecture qui en est régulièrement faite. L’expression « trou de la Sécu » est une sorte d’« obstacle verbal » qui « pousse à une pensée autonome » et tend à fournir « une fausse explication à l’aide d’un mot explicatif » . Elle invite à penser les finances de la Sécurité sociale sur le modèle du budget d’un ménage. L’analogie est parfois explicite. Pour tel journaliste de télévision, par exemple, il s’agit de problèmes « tout simples » : « le budget d’un ménage, il est composé des revenus et puis on doit s’y tenir, tout simplement » . L’expression « trou de la Sécu » ne fait pas que nommer un problème, elle renvoie implicitement au principe de l’économie ménagère selon lequel on ne peut pas durablement dépenser plus qu’on ne gagne. Elle renferme ainsi une explication : l’institution est en déficit parce qu’elle vit au-dessus de ses moyens ; et si elle vit au-dessus de ses moyens, c’est qu’elle gaspille ses ressources ou fait des dépenses inutiles..."
- Le faux trou de la Sécu
-Comment se prépare la privatisation de la Sécu
-Les dépassements d'honoraires médicaux explosent
-Financement de la sécu : les entreprises sabrent et les ménages trinquent

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->>>>>>>>>>>>Soins publics, soins privés<<<<<<<<<<<<
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"Trou de la Sécu" (suite)

Mythe et réalité

Au-delà des chiffres

-Trou de la Sécu: est-ce si grave, docteur? -







"Il faut sauvegarder d'urgence la partie recettes de l'assurance maladie. C'est à dire réintégrer l'argent qui lui revient, dont les dettes de l'Etat (plus de 5 milliards d'euros). Mais aussi récupérer la totalité des taxes sur l'alcool et le tabac qui ne sont pas versées intégralement (3 milliards d'euros). Il faut enfin lutter contre les niches fiscales, en taxant par exemple les stock-options. Rien que cela, c'est l'équivalent du déficit de toute la Sécurité sociale pour l'année 2007"(Jean-Marie Le Guen, médecin et spécialiste des questions de santé publique)

-M. Philippe Séguin a calculé que, si les stock-options étaient normalement assujetties aux cotisations sociales, elles fourniraient 3 milliards d’euros, soit la moitié du déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale en 2007.."(A.G.)

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Sécu: un trou de 30 milliards, autant de cadeaux aux entreprises | Mediapart:
"Le montant total des exonérations de cotisations de Sécurité sociale a atteint en 2008 le record de 30,7 milliards d'euros. Soit un niveau presque identique au déficit prévu pour cette même Sécurité sociale pour 2010. C'est l'Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (Acoss), le banquier de la Sécurité sociale, qui a rendu publique ce chiffre, lundi 21 décembre, dans le cadre d'une étude présentant le bilan des exonérations de charges en 2008...
Une première tendance retient l'attention: le montant total des exonérations de charges sociales a doublé en moins de dix ans: de 15,6 milliards d'euros en 2000, ces allègements de charges sont donc passés à 30,7 milliards en 2008 – dont 28,5 milliards d'euros au titre des cotisations patronales.__Même si ce montant colossal de 30,7 milliards d'euros est effectivement strictement équivalent à ce que sera le déficit de la « Sécu » en 2010, ce n'est pas la Sécurité sociale elle-même qui va en faire les frais, mais le budget de l'Etat. Ces allègements de charges, décidés par les gouvernements successifs dans le cadre de leur politique de l'emploi, sont, en effet, en grande partie compensés. En 2008, l'Etat a remboursé à la Sécurité sociale 91,8% de ce manque à gagner...
Cette accélération des allègements de cotisations sociales a souvent été justifiée par la nécessité d'aider les entreprises à embaucher. Mais, en vérité, l'emploi a souvent servi de prétexte à une politique très accommodante pour les entreprises, générant de nombreux effets d'aubaine...
Sans doute les gouvernements successifs (de gauche et de droite) ont-ils eu raison d'engager cette politique d'allègements au début des années 1990, notamment pour soutenir l'emploi non qualifié. Pour les finances publiques, cette politique était coûteuse mais socialement et économiquement beaucoup plus utile que la baisse du taux de l'impôt sur les sociétés qui avait été privilégiée jusque-là.___Mais au fil des ans, les dispositifs se sont empilés sans jamais s'assortir d'études d'impact. De plus en plus coûteux pour les finances publiques, les plans d'allègements de charges se sont progressivement éloignés de ce qu'était leur philosophie première – aider l'emploi, notamment au voisinage du Smic – pour se transformer en des plans d'aide financière aux entreprises, sans réelle contrepartie sociale. Qui peut ainsi savoir quelle est l'efficacité économique réelle de ces 30 milliards d'euros dont l'Etat fait aujourd'hui cadeau aux entreprises? Combien d'emplois ont-ils été créés avec cette somme colossale? Et combien se retrouve en fait dans le taux de marge des entreprises ? Régulièrement montré du doigt par les magistrats financiers de la Cour des comptes, c'est l'inconnue de la politique sociale française.___Cette dérive s'est accélérée depuis l'arrivée au pouvoir de Nicolas Sarkozy: les montants exonérés ont progressé de 13,5% en 2007 et encore de 13,1% en 2008. Le gouvernement a ainsi décidé sa réforme des heures supplémentaires, pour un montant de 2,8 milliards d'euros d'exonérations de cotisation – sans effet mesurable sur l'emploi. Les employeurs sont aussi exonérés de cotisations patronales de Sécurité sociale sur les bas salaires, de manière dégressive jusqu'à 1,6 Smic. Depuis juillet 2007, l'exonération est totale au niveau du salaire minimum pour les entreprises de moins de 20 salariés, ce qui, reprochent les syndicats, incite les employeurs à ne pas payer plus leurs salariés.
La liste des exonérations ne cesse donc de s'allonger. Avec la crise, le gouvernement en a ajouté de nouvelles, notamment pour les entreprises de moins de 10 salariés (dispositif « zéro charge »).___D'autres dispositifs très anciens, qui avaient été controversés à leur création, ont par ailleurs profité d'une discrète montée en puissance. C'est par exemple le cas du dispositif d'exonération de charges pour emploi à domicile. Dans le courant des années 1990, ce dispositif avait à plusieurs reprises suscité de vives controverses pour un double motif: parce qu'il permettait aux contribuables assujettis à l'impôt sur le revenu (figurant donc parmi les 50% des Français les plus aisés) de se faire partiellement financer par l'Etat leurs employés de maison ou aides diverses; parce que le dispositif permettait peut-être de «blanchir» du travail au noir, mais n'avait pas d'effet certain sur l'emploi. Or, le montant des exonérations dans ce domaine a presque triplé depuis 2000, passant de 600 millions d'euros cette année-là à 1,9 milliard d'euros en 2008.___L'étude de l'Acoss montre, en résumé, les trésors que l'Etat dilapide sans contrepartie. Si l'Etat réhabilitait la politique contractuelle, s'il se servait de ces sommes pour organiser un véritable donnant-donnant avec les entreprises, pour les aider financièrement mais au prorata d'engagements précis et vérifiables (par l'inspection du travail), notamment en termes d'emploi, cela ne ferait pas débat: cela serait socialement utile et économiquement efficace.Mais comme l'Elysée tourne le dos à cette orientation, on ne peut s'empêcher d'être frappé par cette comparaison, même si elle n'est pas forcément pertinente : le déficit de la Sécu, ce sont les allègements de charges. Presque à l'euro près."
-Le trou de la Sécurité Sociale expliqué par les arrêts de travail injustifiés ? - AgoraVox
-Le mythe du "trou de la Sécu"
-Le faux trou de la Sécu
-Le mythe du "déficit" de la Sécurité sociale - AgoraVox
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-Sécu : quel trou ?

La santé a un prix

Progrès à rebours

La santé sera-t-elle bientôt un luxe?

__La question peut sembler incongrue, mais elle est d'actualité.
C'est déjà le cas pour des couches de plus en plus larges de la population, qui n'ont pas les moyens financiers de s'offrir une mutuelle, qui ne peuvent payer les dépassements d'honoraires, qui ne peuvent changer de lunettes quand il le faudrait, qui ne soignent plus leurs dents, qui ne passent plus par le stade prévention, etc...
_Ce n'est pas l'opposition qui le reconnaît, mais Mme Bachelot , qui pointe le problème des "inégalités devant la santé": "La France se trouve dans une situation paradoxale. L'espérance de vie à la naissance est parmi les plus élevées d'Europe pour l'ensemble de la population, mais les inégalités entre catégories sociales sont parmi les plus importantes". Ainsi "à 35 ans, l'espérance de vie d'un homme cadre supérieur est supérieure de 7 ans à celle d'un ouvrier". Or, 60% des décès survenus avant 60 ans sont dus à des facteurs qui seraient simplement modifiables par la prévention."
"39% des français ont renoncé aux soins qui leur étaient prescrits pour des raisons financières", constate les Secours Populaire.
Le "trou de la sécu" a bon dos..
On assiste en fait à un processus de petits pas vers la privatisation...conforme à l'esprit de la libéralisation des services et à une course vers d'absurdes concurrences.
On peut même se demander si depuis quelques années ne se met pas en place la stratégie du pire:

"Révélés par la Cour des comptes, jeudi 8 septembre, les déficits de la Sécurité sociale sont à ce point colossaux qu'on peine à imaginer qu'il y a derrière cette catastrophe financière et sociale une stratégie secrète. Tout juste est-on enclin à penser que la crise a tout bonnement fait sentir ses terribles effets et que, par incompétence ou par négligence, le gouvernement a laissé filer les déficits au fil de l'eau, au point qu'ils atteignent maintenant des niveaux historiques. Et pourtant tout est là... Sans doute le gouvernement manifeste-t-il beaucoup d'indifférence coupable ou d'incompétence dans ce dossier de la Sécurité sociale, comme il en manifeste plus généralement dans le dossier des finances publiques (lire Austérité et Grand Guignol).

__Il reste qu'il a, envers et contre tout, en ce domaine un cap très précis. Et ce cap, on devine de plus en plus nettement ce qu'il est : c'est celui, à terme, d'une privatisation de la Sécurité sociale. En clair, si le gouvernement s'accommode de déficits à ce point abyssaux, c'est qu'ils servent un dessein même s'il n'est pas encore publiquement assumé : celui du basculement vers le privé d'un immense système solidaire qui, depuis la Libération, a échappé au lobby de l'assurance privée et que celui-ci cherche à grignoter progressivement, dans l'espoir, pour finir, d'un gigantesque « big bang » social...___Le rapport de la Cour des comptes.. montre méticuleusement que la crise n'y est pas pour grand-chose. En clair, la récession a certes fait le lit du chômage et pris la Sécurité sociale en tenailles, en générant des prestations en hausse et des cotisations en baisse. Mais en vérité, ce n'est pas cela qui est à l'origine de cette implosion de la « Sécu », et la Cour des comptes l'explique sans détour : « Le niveau exceptionnellement élevé des déficits ne s'explique que partiellement par la crise économique. Les facteurs structurels expliquent environ 0,7 point d'un déficit du régime général qui a représenté 1,2 point de PIB en 2010. » En résumé, la crise n'explique pas même la moitié de cette dérive financière....

_Implicitement, il s'agit donc d'une mise en cause très grave du gouvernement. D'autant plus grave que, dans un autre dossier, celui des déficits budgétaires, le gouvernement joue de cette carte pour essayer de faire accepter par l'opinion son plan d'austérité : si des mesures difficiles doivent être prises, c'est que la conjoncture a piqué du nez, argue-t-il. Or, on sait, là aussi, que la croissance a bon dos : si la France a des comptes budgétaires dégradés, c'est d'abord parce que les gouvernements successifs, de gauche d'abord, de droite ensuite, ont multiplié tout au long des années 2000 les baisses d'impôt (lire Ces dix années de cadeaux fiscaux qui ont ruiné la France)....____Il faut donc bien finir par regarder les choses en face et se poser la seule question qui vaille : mais au fait, ces déficits ne font-ils pas les affaires du gouvernement ? Ne préparent-ils pas une véritable implosion du modèle social à la française, avec la perspective, ultérieurement, d'un système reconstruit en grande partie autour non plus des logiques collectives de la solidarité, mais celles, très profitables, de l'assurance privée ?

__De nombreux indices suggèrent en effet que cette interprétation est la bonne. Dès 2007, après la victoire de Nicolas Sarkozy, les lobbys patronaux, et tout particulièrement ceux de l'assurance privée, se sont beaucoup activés en coulisse pour que la nouvelle majorité dynamite le modèle social construit à la Libération, en application du programme du Conseil national de la résistance (lire Vers une privatisation de la Sécurité sociale). C'est le patron du groupe de réassurance Scor, Denis Kessler (ancien numéro deux du patronat, ancien président de la Fédération française des sociétés d'assurances), qui, dans une déclaration tonitruante au magazine Challenges, le 4 octobre 2007, avait lancé la première charge : « Les annonces successives des différentes réformes par le gouvernement peuvent donner une impression de patchwork, tant elles paraissent variées, d'importance inégale, et de portées diverses : statut de la fonction publique, régimes spéciaux de retraite, refonte de la Sécurité sociale, paritarisme... A y regarder de plus près, on constate qu'il y a une profonde unité à ce programme ambitieux. La liste des réformes ? C'est simple, prenez tout ce qui a été mis en place entre 1944 et 1952, sans exception. Elle est là. Il s'agit aujourd'hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance ! »__Tout est dans cette déclaration. « Défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance »... Dans la bouche d'un assureur, tout le monde a compris ce que cela voulait dire : s'attaquer en priorité au projet social phare contenu dans ce programme du CNR. A savoir, précisément la création de la Sécurité sociale.

__Et de la parole aux actes ! Le Medef n'a cessé, depuis, de donner des coups de boutoirs supplémentaires. Le projet secret qu'il a mis au point pour l'assurance-maladie dans la perspective de 2012 et que Mediapart a révélé le 15 décembre 2010 (lire Le plan secret du Medef pour dynamiter la Sécu) en est la dernière illustration en date. On y découvre en effet ce dont rêvent les assureurs privés. Il s'agirait pour l'essentiel d'organiser une véritable partition de la Sécurité sociale, avec d'un côté un système qui resterait solidaire et qui aurait la charge des risques lourds, ceux notamment des maladies longues et coûteuses, et de l'autre côté un système d'assurance privé couvrant les petits risques, beaucoup plus solvables. En résumé et en caricaturant à peine, les maladies graves sur lesquelles les assureurs ne savent pas comment gagner de l'argent seraient à la charge de la collectivité tandis que les soins plus légers, sources de profits formidables, relèveraient de l'assurance individuelle. Vieux principe ! Les déficits seraient socialisés, et les profits privatisés...

_____La couverture sociale ne cesse de se dégrader. Il n'existe pas encore de statistiques récentes pour 2010 mais celles de 2009 étaient éloquentes : depuis 2004, ce que les experts appellent le « reste à charge » pour l'assurance-maladie – c'est-à-dire ce que ni la « Sécu » ni les mutuelles ne remboursent et ce que l'assuré social doit donc débourser de sa poche pour ses dépenses de santé – ne cesse de nouveau de progresser pour atteindre 9,4% des dépenses de soins en 2009 (voir le tableau ci-contre ou les statistiques de l'Insee qui sont ici). Compte tenu du nombre croissant de pauvres en France (plus de 8,2 millions de personnes, selon le dernier décompte de l'Insee), on devine sans peine le lot de souffrance sociale qui est induit par ces statistiques. L'envolée du « reste à charge » ou la dégradation de certaines prestations, tout particulièrement des prestations retraite, constituent donc une très forte pression sur les assurés qui, faute d'une bonne couverture sociale, sont de plus en plus invités à recourir à l'assurance individuelle..." (Laurent Mauduit)

-La fiscalité régressive, le système redistributif à l'envers mis progressivement en place n'est pas pour rien dans la dégradation des comptes... Une marche vers une privatisation de la santé, avec la bénédiction de Bruxelles? Oui, s'il n'y a pas de résistances.

On arrive même à des situations ubuesques, lorsque les cliniques privées attaquent l'État pour atteinte à la libre concurrence._______________

- L'appel des 123 pour une santé plus juste
-Taxer la maladie? On marche sur la tête
-L’hôpital sud-francilien fait les frais de la privatisation

• Vers une privatisation de la Sécurité sociale
• Le plan secret du Medef pour dynamiter la Sécu
• Ces dix années de cadeaux fiscaux qui ont ruiné la France
• Vers une hausse en catimini de la CSG__________ [Merci à Wolinski]
  

Santé: bientôt un luxe?

Notre santé les intéresse

La santé va-t-elle devenir un luxe?

C'est déjà le cas pour un nombre grandissant de nos concitoyens.
Il existe de plus en plus d'exclus de la sécu pour soins trop chers et revenus insuffisants. Beaucoup abandonnent les soins dentaires, où reporte une intervention importante, en attendant des jours meilleurs.
Certains se mettent en danger, faute de prévention.
Bien sûr, nous n'en sommes pas encore arrivés au stade anglais, où le système de santé est en état de longue maladie et frôle maintenant le coma.
Bien sûr, notre système de santé nécessitait un certain nombre de réformes, de réorganisations.
__Mais les mutations en cours sont d'une autre nature. Notre service public est en voie officielle de "rationalisation", ce qui a un sens très particulier, très technocratique. Il est soumis à la pression des impératifs européens de libéralisation des services, de privatisation rampante. L'Hopital Public est en danger,constatent maints praticiens.
La santé est en passe de devenir rentable. L'Institut Montaigne est un groupe de réflexion libéral où s'élaborent et continuent de s'élaborer des projets en ce sens.
Le système, l'offre sanitaire, sont en train de changer de nature peu à peu. Il y a une réelle volonté des Etats européens de se désengager de l'offre de soins ouverte à tous.
De « plan 2007 » en « plan 2012 », il est clair que les choses changent et s'orientent vers un système à plusieurs vitesses, du fait de la concurrence voulue entre cliniques privées et établissements publics, qui assurent le plus gros des charges tout en étant de moins en moins bien doté. L'asphyxie gagne. La "modernisation"/privatisation va bon train.
"..La France consacre 11% de son PIB pour la santé. Les partisans du libéralisme contestent que ces sommes considérables échappent à la loi du profit, mais n’ont bien sûr rien à redire sur le coût des hospitalisations en milieu privé lucratif, dont la France détient le record européen (23%).Ces cliniques appartiennent le plus souvent à des sociétés internationales comme la Générale de Santé et un nouveau venu, Vitalia, lié au fonds d’investissement américain Blackstone, dont les actionnaires exigent des taux de rentabilité du capital supérieur à 20%.Le financement public enrichit ces sociétés privées et a permit à la Générale de santé de verser, en décembre 2007, 420 millions d’euros à ses actionnaires !Le secteur de la santé français attire donc des capitaux internationaux en attente de vagues de privatisations..."

___L'assurance maladie suit la même pente. On a tout fait pour que la sécu ne soit plus viable, dans le cadre d'une gestion technocratique et libérale. La sécu va se trouver ruinée par une politique restrictive, alors que nous dépensons moins que les USA en matière de santé. Le mythe du "trou de la sécu" fait de la résistance...
_____________Demain, que restera-t-il de notre Sécurité sociale?
"...Rien n'est dit publiquement. Dans toutes ses déclarations officielles, Nicolas Sarkozy jure même de son attachement à la Sécurité sociale, qui, depuis sa fondation en 1945, repose sur le système de la répartition, c'est-à-dire sur un système collectif et solidaire, tournant le dos au système de l'assurance privée individuelle. Depuis des lustres, le lobby très puissant des assureurs privés rêve de mettre à bas ce système. Et pour la première fois, un gouvernement, celui de François Fillon, s'apprête à accéder à ses demandes.
__Le premier à sonner la charge a été Claude Bébéar, le fondateur du groupe d'assurance Axa, qui, dès 1996, avait sommé le gouvernement d'Alain Juppé d'avancer vers des « sécurités sociales privées », en émettant la recommandation que ce système fonctionne au « premier franc ». « Autant dire, tuer la Sécurité sociale », commentait à l'époque L'Express.____Puis, il y a eu un deuxième assaut, celui de Denis Kessler (ancien numéro deux du patronat, ancien président de la Fédération française des sociétés d'assurance et actuel président de la Scor, un géant de la réassurance) qui, dans une déclaration tonitruante au magazine Challenges, le 4 octobre 2007, avait estimé que la politique économique de Nicolas Sarkozy était moins brouillonne qu'on pouvait le penser : « Les annonces successives des différentes réformes par le gouvernement peuvent donner une impression de patchwork, tant elles paraissent variées, d'importance inégale, et de portées diverses : statut de la fonction publique, régimes spéciaux de retraite, refonte de la Sécurité sociale, paritarisme...
A y regarder de plus près, on constate qu'il y a une profonde unité à ce programme ambitieux. La liste des réformes ? C'est simple, prenez tout ce qui a été mis en place entre 1944 et 1952, sans exception. Elle est là. Il s'agit aujourd'hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance ! »..
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Hopital Public en danger
Sécu: dérives.
-En finir avec la politique de la caisse vide

La sécu demain...

Les risques de la privatisation






________-Le fameux "trou de la sécu" (un faux trou) a déjà été dénoncé comme un mythe.
-La menace de soins privés ne date pas d'hier.
L'hôpital public est déjà en danger.
-Une privatisation invisible le mine .
_-__Quand l'Etat ruine la Sécurité Sociale______________

A quelle sauce peut-on être mangé (pardon, soigné...)?

__Point de vue( à discuter):
".....Aucun des spécialistes en économie de la santé, observateur de la scène internationale, ne se fait l'avocat de la concurrence par le financement car, soit ce système fonctionne et il est inégalitaire : certaines personnes étant, faute de revenu suffisant, sorties totalement (comme aux USA, même après la réforme Obama) ou partiellement (près de la moitié des Américains sont insuffisamment assurés) du marché, soit il est fortement régulé et le bénéfice de la concurrence est alors perdu ; enfin dans les deux cas il est très cher à gérer - ne serait-ce que parce qu'aux frais de gestion de 5,5 % de l' Assurance-Maladie viendront s'ajouter au moins 15 % de frais de marketing... et qu'il faudra, avec ça, générer des bénéfices - et très complexe à concevoir. Les frais de gestion du système de soins sont de 20 % aux Etats-Unis (assurances privées et système public pour les plus démunis) de 5,5 % en France (plusieurs régimes publics) et de 2 % au Canada (système unique nationalisé). Même la Banque mondiale cherche depuis deux années à promouvoir dans les pays du Sud des systèmes de sécurité sociale après l'échec retentissant des privatisations qu'elle a suggéré, voir imposé.
__________Des formes atténuées de cette même idée, comme la délégation de gestion des fonds de l'assurance maladie par des entrepreneurs privés, proposée par le Medef, posent des problèmes analogues car si les affiliés d'un gestionnaire vivent à Neuilly ou en Seine-Saint-Denis leurs dépenses seront différentes, or il est facile de distordre une clientèle en faisant de la publicité ou du démarchage ici plutôt que là et, de fait de reléguer au secteur public les zones les moins rentables. On sait d'ailleurs que les Pays-Bas sont en train de tirer les leçons de l'échec de ce système. Même l' Allemagne est revenue sur son système de simple mise en concurrence des caisses de la seule Assurance-Maladie.
Je pense donc que les propositions de mise en concurrence des financeurs de l'Assurance-Maladie sont d'ordre purement idéologique, et c'est l'observation des résultats des expériences étrangères qui m’amène à l'écarter formellement.
Il faut en effet développer l'argumentation contre la mise en concurrence de la Sécu avec les assureurs privés, que 2 directives européennes (92/94/CEE et 92/96/CEE) transposées dans notre législation en 1994, pourraient rendre possibles.
_________A - La concurrence dans l'assurance - maladie : deux notions à distinguer
La concurrence peut porter sur l'assurance elle-même
C'est-à-dire que chacun s'assure sur un marché privé et paye des primes pour s'assurer contre le risque maladie.
Ce système a été réalisé aux Etats-Unis, en Amérique latine, et, cas extrême, à Singapour, où chacun épargne individuellement pour financer ses frais médicaux sans mutualisation des risques par un assureur.
Les assureurs peuvent agir en tant qu'opérateurs intermédiaires entre :
- un système de financement public d'une part ;
- les usagers et les professionnels de santé d'autre part.
L'assureur se fait acheteur et entrepreneur de soins pour l'assuré : il choisit ou organise un réseau de professionnels et d'établissements de santé pour prendre en charge un patient « abonné » chez lui, pour lequel le financeur public lui verse une rémunération forfaitaire.
Ces deux formes de concurrence peuvent coexister
C'est le cas des Health Maintenance Organisations (HMO) aux Etats-Unis, qui remplissent les deux fonctions.
_______B - La concurrence entre assureurs
La forme la plus radicale de concurrence consiste à laisser l'assuré choisir son niveau de couverture sur un marché privé : la prime qu'il paye est fonction de deux paramètres :
- du niveau du risque qu'il représente;
- du niveau de risque auquel il souhaite se couvrir.
Cette idée est à la base de l'idéologie libérale, selon laquelle le jeu de préférence des individus conduira au niveau souhaitable des dépenses de santé, et que les sanctions des consommateurs à l'encontre des assureurs de mauvaise qualité améliorera la production de soins.
- Elle est totalement antinomique des principes d'équité et de solidarité entre bien portants et malades, entre riches et pauvres.
- Mais l'analyse des expériences étrangères révèle que la contrepartie attendue en termes de meilleure efficacité est également déçue.
Un système moins équitable…
- Un malade chronique devra payer beaucoup plus qu'une personne en bonne santé d'un même âge; sinon, les assurés en bonne santé se tourneront vers un autre assureur discriminant mieux les risques.
- La prime étant indépendante des revenus, elle pèsera plus lourd dans les petits budgets.
- Le fonctionnement spontané d'une assurance livrée à la seule loi du marché conduit à en exclure totalement certaines populations : celles qui sont trop pauvres, celles qui présentent un trop grand risque; aux Etats-Unis 17% de la population n'a aucune possibilité d'accès aux soins, et cette proportion ne cesse d'augmenter.
...dont on ne peut corriger les effets pervers…
Les aménagements de la concurrence introduits dans différents pays ont tous échoué à réduire partiellement l'iniquité du système :
- s'ils imposent des tarifs trop uniformes, ils renforcent les pratiques d'écrémage ;
- s'ils imposent la solidarité de manière coercitive, ils vident la concurrence entre assureurs de ses incitations à l'efficacité, ce qui est le but officiel du système ; ainsi, aux Pays-Bas, où les personnes dépassant un revenu-plafond sont tenues de contracter une assurance privée (ce qui prive l'assurance publique de leurs cotisations et contribue à l'appauvrir), l'Etat a réglementé ce marché pour limiter les possibilités d'écrémage par les assureurs : dès lors, ces assureurs, qui couvrent une population aisée, n'assurent que les petits risques.
…sans garantie d'une plus grande efficacité…
- Pour être assurable, un risque doit être individuel et aléatoire ; ce n'est pas le cas en matière de santé, où il peut être collectif (épidémies) et certain ( pathologies chroniques). C'est pourquoi, dans tous les pays où l'assurance est privatisée, les risques les plus lourds restent pris en charge de manière universelle par des systèmes publics.
- La tarification en fonction du risque est particulièrement difficile pour le risque maladie : les caractéristiques individuelles de discrimination, telles que l'âge et le sexe, ne permettent d'écrémer que 3% des dépenses ; dès lors, les assureurs la complètent par des stratégies de marketing permettant un écrémage collectif : ciblage des populations à revenus élevés. Les assureurs les plus efficaces en matière de contrôle de la qualité des soins et de leur coût de production attirent vers eux les plus gros consommateurs de soins et se trouvent pénalisés.
…ni d'une maîtrise des dépenses
Comme le démontrent les expériences du Chili, des Etats-Unis, et de la Suisse, ces deux derniers pays étant, au contraire, ceux qui consacrent au système de soins la part la plus élevée de leur PIB ( respectivement 14% et 13%, contre 10% au maximum pour la plupart des autres pays développés).
___________________En conclusion:
Des problèmes d'équité et d'exclusion insolubles pour une efficacité non garantie : la privatisation totale de l'assurance santé semble exclue en France, du moins à partir du premier euro et c'est vers la deuxième hypothèse que semble s'orienter le Gouvernement.
________C - La concurrence entre « acheteurs/entrepreneurs de soins »
Dans ce système, le montant de la prime est déconnecté du choix de l'assureur par l'assuré : le système est toujours financé par des prélèvements obligatoires fixés en fonction des revenus , et non du risque ; l'assureur est un opérateur intermédiaire, qui organise la prise en charge des assurés qui ont choisi de s'abonner chez lui, en contractant avec des professionnels de santé et des établissements de soins, et qui reçoit une rémunération forfaitaire du financeur public.
Cette formule est-elle en mesure d'améliorer le fonctionnement du système de soins, sans accroître les iniquités entre riches et pauvres, et entre bons et mauvais risques ?
La fonction d'entrepreneur de soins
Contrairement à une idée répandue, les principales causes de l'inefficience, médicale et économique, d'un système de soins dépendent beaucoup moins des comportements individuels des médecins et des patients que des formes de son organisation, de sa coordination et de sa gestion.
Si notre système, que seule l'OMS trouve optimal, est loin de l'être, c'est du fait de :
- la complexité et la multiplicité des prises en charge des patients ;
- la multiplicité des intervenants aux fonctions empiétant les unes sur les autres ;
- l'absence de tout système de continuité et de contrôle de la qualité et de l'utilité des soins ;
- les cloisonnements administratifs artificiels (ministère de la Santé pour les hôpitaux, CNAM pour la médecine non hospitalière) ;
- la liberté quasi-absolue laissée tant aux producteurs qu'aux consommateurs de soins : toute réforme tentant d'introduire un peu de rationalisation devra nécessairement être liberticide, d'où le manque d'enthousiasme à y procéder..." (Elie Arié)
(Suite...)
-
-Avec la crise, des Français renoncent à se soigner
-Les politiques anesthésient le secteur de la santé
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-Propositions

Sécu:une franchise hypocrite ?

http://olivierbonnet.canalblog.com/archives/2007/08/02/5787916.html
(écrit par Olivier Bonnet)

http://www.agoravox.fr/article.php3?id_article=29508

http://www.agoravox.fr/article.php3?id_article=31272:

Franchises médicales : la fièvre monte !

Mesure impopulaire, les franchises médicales font monter la fièvre sur le thermomètre social.

En cours d’examen au Parlement, la franchise médicale était une des mesures annoncées par Nicolas Sarkozy.

Entrant en vigueur au 1er janvier 2008, cette franchise est fixée à 0,50 euro par boîte de médicaments et pour tous les actes paramédicaux et à 2 euros sur tous les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 euros par an et par assuré social. Les familles aux revenus les plus modestes (bénéficiaires de la Couverture maladie universelle), les enfants et les femmes enceintes en sont dispensés. La franchise médicale est destinée à financer le plan de lutte contre le cancer, la maladie d’Alzheimer et l’amélioration des soins palliatifs. Elle devrait également contribuer à réduire le déficit de la Sécurité sociale, notamment de l’assurance-maladie.

L’objectif de la franchise médicale est relativement noble au premier abord : il y a près de 900 000 personnes en France atteintes de la maladie d’Alzheimer et 150 000 décès par an liés au cancer. Quant au déficit de la Sécurité sociale, il atteindra 11,7 milliards d’euros pour 2007 et 12,7 milliards en 2008, selon les prévisions de la Commission des Comptes de la Sécurité sociale. Il était donc urgent d’agir.

Poudre aux yeux budgétaire

Instaurer une franchise pour diminuer les remboursements et le déficit, c’est bien. Mais est-ce efficace ? Rien n’est moins sûr. La franchise devrait rapporter 850 millions d’euros alors que le « trou de la sécu » dépasse les 11 milliards. 11 milliards, c’est justement le montant des allègements fiscaux accordés aux grandes fortunes par Nicolas Sarkozy l’été dernier. 11 milliards c’est aussi le montant de ce que n’a pas reversé l’Etat à la Sécurité sociale concernant le produit des taxes sur le tabac et l’alcool. Agir c’est bien, réfléchir avant c’est mieux : il aurait peut-être été plus judicieux de donner un peu moins aux riches que de prendre toujours plus aux classes moyennes. Philippe Séguin, président de la Cour des comptes a d’ailleurs proposé de soumettre les stock-options aux mêmes cotisations sociales que les autres revenus. Cela représenterait un gain de 3 milliards d’euros, soit 3,5 fois ce que rapportera la franchise. Une autre idée est de taxer davantage les produits nutritionnels néfastes pour la santé. Dans le même esprit, je serais personnellement plus favorable à l’idée de « détaxer » les produits bons pour la santé (baisse de la TVA) afin de promouvoir l’achat de produits frais et bio et de lutter contre la morosité du pouvoir d’achat.

Principe de responsabilisation contre principe de solidarité

Ensuite, une majorité de Français s’interroge sur cette entorse au principe de solidarité qui a toujours animé notre système de santé, l’un des meilleurs au monde. Chaque citoyen a droit à un accès équitable aux soins, en fonction de ses besoins et indépendamment de ses revenus ou de son niveau social. Le premier effet de la franchise est de faire basculer un système de cotisation solidaire vers un système d’assurance mercantile et individualiste (modèle américain). Le deuxième effet est de rationaliser les soins en fonction des revenus : « plus tu es riche, mieux tu seras couvert et soigné ».

Le montant des franchises est d’ailleurs évolutif puisqu’il sera indexé sur la baisse ou l’augmentation du déficit de la Sécu - le déficit augmente : la franchise augmente. Le gouvernement appelle cela « responsabiliser » le patient face aux dépenses de santé. Il me semble que c’est plutôt prendre les malades en otages, comme s’il suffisait de croire qu’en les faisant payer plus, ils n’en tomberaient que moins malades !

Alors certes il y a des abus et des gaspillages, certes la lutte contre le déficit comme contre la maladie d’Alzheimer ou le cancer est une priorité. Mais l’égalité, l’équité et la solidarité entre les Français, ou une meilleure qualité des soins pour tous, n’en sont-elles pas d’autres ? Une vraie politique de santé, élaborée avec le corps médical et paramédical, les associations, les institutions, un Grenelle de la santé en quelque sorte, aurait été plus productif que cette “TVA médicale”.

Mais vous connaissez l’adage... mieux vaut être riche et bien portant que malade et mendiant. Nicolas Sarkozy l’a bien compris : au 1er janvier 2008, date de l’entrée en vigueur des franchises médicales, son indemnité présidentielle nette mensuelle fera un bond de 7 084 euros à 19 331 euros, soit 172 % de hausse. Bel exemple de solidarité !

Avec 70 % des Français qui sont opposés à la franchise médicale selon les derniers sondages, cette mesure devient la plus impopulaire du gouvernement. Elle ajoute au mécontentement ambiant concernant la réforme des régimes spéciaux, des universités, de la carte judiciaire... Nul doute, la fièvre est en train de monter.

(article publié dans Agoravox par Sparta Furia)

Médicaments : quelle transparence ?

 Etre juge et partie
                             On attend encore une véritable politique du médicament.
     Une véritable mise en ordre au coeur d'une industrie soumise à de nombreux dérapages et pratiquant un lobbying intense, d'une manière ou d'une autre.
      L'IGAS s'y était engagée fermement.
             Or les conflits d'intérêts restent nombreux. 
   On vient de découvrir quelques failles d'importance: les gendarmes du médicament faisaient affaire avec les laboratoires:
                                   "La mise sur le marché de médicaments et leur remboursement sont soumis à des commissions supposées indépendantes. Or, plusieurs mois d'enquête ont permis à Mediapart de découvrir que, pendant des années, des membres éminents de ces commissions (dont un président) ont conseillé secrètement les laboratoires pharmaceutiques. L'affaire, au-delà des questions déontologiques et de conflits d'intérêts, interroge la probité du système sanitaire français.
    Après une enquête de plusieurs mois, Mediapart a en effet découvert que Gilles Bouvenot (président de la commission de la transparence de 2003 à 2014), Bernard Avouac (président de la commission de la transparence de 1989 à 1998), Jean-Pierre Reynier (vice-président de la commission d’autorisation de mise sur le marché de 1994 à 2002 et membre du conseil d’administration de l’agence européenne du médicament), Christian Jacquot (membre de la commission d’autorisation de mise sur le marché de 1996 à 2012), Renée-Liliane Dreiser (ancienne experte auprès de la commission de la transparence) et quelques autres, avaient mené sans jamais les déclarer des activités rémunérées de consultants.
  Plusieurs membres de ce « board » reconnaissent les faits rapportés par de nombreux responsables ou anciens dirigeants de laboratoires. D’autres préfèrent minimiser les faits ou parlent d’erreurs dans les dates.
  Car il faut bien prendre la mesure de l’affaire. La commission de mise sur le marché du médicament, comme son nom l’indique, permet à un médicament d’être vendu sur le territoire français, même si, depuis 1998, une grande partie des autorisations se fait dans le cadre de l’agence européenne.
La commission de la transparence, elle, joue un rôle encore plus déterminant au sein de la haute autorité de santé (HAS). Elle apprécie le service médical rendu (SMR) ainsi que l’amélioration qu’il est susceptible d’apporter par rapport aux traitements déjà disponibles sur le marché (amélioration du service médical rendu – ASMR). Elle donne un avis (suivi quasi systématiquement par le ministre de la santé) sur le possible remboursement des médicaments par la Sécurité sociale, et le cas échéant, fixe le taux de remboursement. Son avis a un impact direct sur le futur prix du médicament.
Pour les Français, les avis rendus par la commission ont deux impacts majeurs : la sécurité sanitaire bien sûr. Mais encore plus directement le déficit de la Sécurité sociale, qui pourrait atteindre près de 15 milliards d'euros en 2015.
           La Haute autorité de santé saisit le procureur.   Marisol Touraine exige une enquête
                            Reste à savoir les conséquences que les autorités tireront de ces liens cachés. Car au-delà de la responsabilité des individus, la mise en cause de ceux qui étaient censés garantir la probité du système sanitaire français pose la question des conséquences de leurs actes. Comment agir pour que ce type de comportements ne soient plus possibles à l’avenir ?
La ministre rappelle que depuis son arrivée, elle a mis en œuvre le décret dit « sunshine act », publié en mai 2013, et qui marque selon elle « une avancée majeure en matière de transparence et de prévention des conflits d’intérêts ». Sauf que ce décret ne va pas du tout assez loin selon des associations comme Anticor (association anticorruption) ou le Formindep (association de médecins indépendants). Et qu’à lui seul, il ne peut empêcher la délinquance en blouse blanche.
         Il y a une vérité à rétablir pour qu'un relativisme dangereux ne finisse pas par s'imposer.
               Quelques centaines de médicaments suffiraient.
                              Vous avez dit trou de la sécu?

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Soins publics, soins privés

Le plan hôpital de Sarkozy basé sur le rapport Larcher a pour but non dit de miner l'hôpital public.:
"..La vérité est que les hôpitaux publics, dont le budget total dépasse 54 milliards d’euros, présentent à eux tous un déficit de 200 millions, soit 0,4 % du budget. Et pour l’essentiel, il s’agit de régularisations de comptes antérieurs, que le nouveau système de financement à l’acte les a contraints à effectuer d’un coup Au demeurant, qu’est-ce que le déficit d’un hôpital public ? Montre-t-on du doigt le déficit des routes ou celui de l’armée de l’air ? Et parle-t-on de déficit à propos des médicaments, dont le coût annuel, qui dépasse maintenant 32 milliards d’euros, s’accroît beaucoup plus vite que la dépense hospitalière ? Mais le mot est lâché, et il porte. Dénoncez les déficits des uns, et tous les regards se tournent naturellement vers l’excédent des autres....Les autres ? Quels autres ? Mais les cliniques privées, bien sûr. Chez elles, il n’y a guère que des excédents, qu’on appelle « profits » et que se partagent leurs actionnaires. Gérons l’hôpital public comme les cliniques privées et les excédents apparaîtront par surcroît. Y a qu’à ! Comme le disait Nicolas Sarkozy à Bordeaux, « un hôpital performant est un hôpital qui apporte sa contribution au rééquilibrage de l’assurance maladie »..."

-L'hôpital public tué à petit feu par la privatisation:
(Auteurs : André Grimaldi : Chef du service de diabétologie-métabolisme du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière (Paris) ; Thomas PAPO : Chef du service de médecine interne, coordinateur du pôle médecine de l’hôpital Bichat (Paris) ; Jean-Paul VERNANT : Chef de service d’hématologie, coordinateur du pôle d’onco-hématologie (Pitié-Salpêtrière).

"..C’est sur ce fond de pénurie, au moins relative, qu’a lieu le débat récurrent sur le « trou de la Sécu ». Pour une part, il s’agit d’un faux débat car les comptes de la Sécurité sociale dépendent non seulement des sorties, mais aussi des rentrées financières. Or le déficit de la branche maladie – 6 milliards d’euros cette année – s’explique largement par le manque de recettes, le chômage entraînant une diminution de celles qui proviennent des cotisations sociales. Ce fait conduit à réfléchir à de nouvelles options moins aléatoires et moins inégalitaires. En effet, à chiffre d’affaires identique, les entreprises employant beaucoup de personnel sont pénalisées par rapport à celles qui en emploient peu. De plus, le gouvernement pratique largement les exonérations de cotisations patronales, sans rembourser intégralement à la Sécurité sociale les dettes induites.
Enfin, de nombreux revenus échappent aux cotisations. Président de la Cour des comptes, M. Philippe Séguin a calculé que, si les stock-options étaient normalement assujetties aux cotisations sociales, elles fourniraient 3 milliards d’euros, soit la moitié du déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale en 2007 [3]. En effet, le budget de cette dernière n’obéit pas aux lois du marché. Le déficit dépendant des dépenses mais aussi des rentrées, c’est-à-dire des moyens alloués par l’Etat, le budget résulte finalement d’une décision politique [4].

La France dépense 11 % de son PIB pour la santé – un taux voisin de celui de l’Allemagne, du Canada et de la Suisse ; moins important que celui des Etats-Unis (16 %) ; plus que celui du Royaume-Uni (9 %). Il paraît réaliste de penser que la part de la production de richesse nationale consacrée à la santé devrait continuer à augmenter pour atteindre, en France, 15 % en 2025.

Il s’agit là d’un choix de société. Les partisans du libéralisme n’ont d’ailleurs pas d’objection à cette augmentation de la part du PIB consacrée à ce secteur. Ce qu’ils contestent, c’est que ces sommes considérables échappent à la loi du profit. Il est de ce point de vue très frappant que les économistes et les politiques qui fustigent les gaspillages engendrés par les prescriptions inutiles ou les arrêts de travail abusifs n’aient rien à redire concernant trois secteurs de dépense importante.

D’abord, le gaspillage de l’industrie pharmaceutique, qui consacre environ 25 % de son chiffre d’affaires au marketing, alors que le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres : il est en grande partie socialisé, puisque largement financé par la Sécurité sociale..."
-Labos d’analyses. Les fonds de pension prêts à débarquer
-Ethique et valeurs médicales dans un monde marchandisé -
-Desinformation_medicale
-Assurance maladie : Ni privatisation, ni étatisation
-Commission des comptes de la sécurité sociale - 2007
-Remboursements : 4 milliards d'euros de transferts potentiels aux mutuelles
-Résistons aux faux remèdes de la privatisation dans la santé !

- Les réformes hospitalières:

"En tant qu’ancienne déléguée médicale, j’ajouterais que le montant de la promotion auprès des médecins- FMC= Fomation médicale Continue assurée et financée par les laboratoires pharmaceutiques, repas, séminaires, visite médicale, publi-information dans Impact’Medecin, le Quotidien duMédecin et les parutions spécialisées,parfois petits voyages - en Psychiatrie et Cardiologie spécialités qui génèrent beaucoup de profits - - , bref que tout cet argent dépensé pour faire prescrire est le double de celui dépensé pour la recherche..
Que les anciennes molécules performantes mais ne générant pas assez de profits sont éliminées du marché au profit de molécules beaucoup plus chères et intégralement remboursées par la Sécurité sociale car le discours de la prévention de récidives en cardiologie - ex d’une boite de statine à 92€ pour une semaine- est un sujet sensible très instrumentalisé.
Encore une chose, les tarifs de remboursement par la sécurité sociale sont négociés entre l’état et les Laboratoires commercialisant ces molécules.Les études étant bien entendues réalisées - comme pour les OGM- par les entreprises mêmes qui les commertcialiseront sans contre-étude contradictoire...." (Mélanie)

-La santé version américaine en France pour 2012 ?

Objectif santé (suite)

 Etat des lieux et promesses électorales

                        Santé: un bien commun. Il n'y a pas que les soignants...

                                      Élection après élection, le système de santé est l'une des premières préoccupations de la population et un angle mort politique. Avec entêtement, candidates et candidats à la présidentielle se saisissent du sujet du bout des doigts, de manière superficielle, avec toujours les mêmes promesses, jamais tenues, parce qu’en réalité vides de toute ambition : l’incontournable « lutte contre les déserts médicaux » et la garantie d’un service d’urgences « à moins de 30 minutes », promettait François Hollande en 2012 ;  ou « la révolution de la prévention et de l’accès aux soins pour tous », palme de l’idée vague pour Emmanuel Macron en 2017.    Les politiques ont pris le pli : maintenir le système de santé sous tension, minorer les alertes des professionnel·les de santé, prétendre prendre au sérieux les difficultés croissantes d’accès aux soins de la population.         Mais, pour Emmanuel Macron, rien ne s’est passé comme prévu, du mouvement de grève des urgences à partir du printemps 2019 , qui a mis en branle tout l’hôpital public, à la pandémie. Pièce maîtresse du système de protection sociale, le système de santé a révélé toutes ses faiblesses : le manque de médecins et d’infirmières, la fermeture de lits d’hôpitaux, d’abord planifiée, aujourd’hui précipitée par la fuite d’un personnel mal payé, usé par les cadences, en perte de sens.         ___En 2022, partout en France, des services des urgences doivent fermer faute de personnel, des territoires sont toujours plus désertés par les médecins, des hospitaliers alertent sur une « situation de crise jamais connue », des minutes de silence sont organisées chaque vendredi au pied des hôpitaux. Qu’importent l’urgence et l’attente, le personnel politique recycle les mêmes vieilles lunes.       

                  ____La population française vieillit, les besoins de santé augmentent, les soins sont de plus en plus coûteux en raison du progrès technique, qu’il soit réel ou marketé par l’industrie pharmaceutique. La « maîtrise » de cette hausse inéluctable des dépenses de santé est la colonne vertébrale de la politique conduite par les gouvernements de droite comme de gauche, depuis une vingtaine d’années.       14,8 milliards d’euros, c’est le montant des surcoûts Covid en 2021. Mais ce « quoi qu’il en coûte » a fait long feu.     Il est à nouveau temps de « contenir les dépenses et l’endettement », a expliqué la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale. Faute de recettes à la hauteur des dépenses exceptionnelles du Covid, le fameux « trou » s’est creusé très profondément : 39,7 milliards d’euros de déficit en 2020.      C’est évidemment un risque pour la Sécurité sociale qui devrait être sommée, comme après la crise de 2008, de rééquilibrer ses comptes. Le candidat Emmanuel Macron vise, pour commencer, les retraites, comme l’a expliqué le ministre de la santé Olivier Véran, mercredi 16 mars, sur France Info : « Que s’est-il passé depuis deux ans ? Le quoi qu’il en coûte […]. La Sécu s’est endettée, et nous la finançons par le travail. Pour sécuriser la Sécurité sociale, il faut plus travailler. »       La Cour des comptes vise aussi l’autre gros poste des dépenses de Sécurité sociale : la santé.       Cela représentait chaque année plusieurs milliards d’euros d’économies, supportées surtout par l’hôpital public. Car les établissements privés ont beaucoup plus de latitude, en orientant leur activité vers les actes les mieux rémunérés par la T2A, comme la chirurgie ou la radiologie. L’administration n’a pas non plus de prise sur la médecine libérale, dont l’enveloppe budgétaire est, elle, toujours dépassée.      Par le passé, les candidates et candidats à la présidentielle ont souvent promis de réformer la T2A.   François Hollande ne l’a pas fait. L’actuel gouvernement s’était lui aussi engagé, avec le plan « Ma santé 2022 », à baisser la part de la T2A à 50 %, une promesse perdue de vue. Il a plutôt avancé sur son extension aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie.     « La santé gratuite sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre État-providence, ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe », disait le 12 mars 2020 le président Macron, dans sa première « adresse à la nation », tout au début de la pandémie. Le 17 mars 2022, le candidat Macron n’a donné aucune perspective financière au système de santé.        La candidate Les Républicains Valérie Pécresse s’engage à « refonder le système de financement de l’hôpital en prenant mieux en compte, dans la tarification à l’activité, la qualité des soins ainsi que les missions de santé publique réalisées ».         Le candidat insoumis Jean-Luc Mélenchon propose, lui, la suppression de l’Ondam, sans qu’on ne comprenne bien par quoi il entend le remplacer. Il souhaite affecter à l’assurance-maladie « des ressources propres indépendantes du budget de l’État ». Or c’est déjà le cas avec les cotisations sociales, la CSG ou la CRDS.     Côté communiste, Fabien Roussel veut supprimer la T2A : les établissements disposeraient d’un budget suffisant, selon une obligation de moyens.     La socialiste Anne Hidalgo veut « tourner la page de l’hôpital-entreprise et de la maîtrise comptable des dépenses ». Elle aussi veut en finir avec l’Ondam : « Je fonderai les modalités d’évolution et de maîtrise de nos dépenses de santé sur des objectifs nationaux de santé publique. » Elle veut aussi modifier les règles de tarification à l’acte « afin de garantir les ressources de l’hôpital public par une dotation correspondant aux besoins de santé de la population desservie ».     L’écologiste Yannick Jadot a un programme proche : il veut réduire la T2A « aux seuls actes techniques, programmables et standardisés », et calculer le financement de l’hôpital « à partir des besoins de la population ».   Yannick Jadot comme Fabien Roussel proposent aussi de reprendre toute la dette supportée par les hôpitaux, soit 30 milliards d’euros (l’actuel gouvernement a déjà promis d’en annuler un tiers d’ici 2022).    La grande Sécurité sociale                               _____De manière étonnante, c’est le ministre de la santé, Olivier Véran, qui a relancé le débat de l’articulation entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé, en commandant un avis sur le sujet au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie. En 2020, près de 80 % des dépenses de santé sont prises en charge par la Sécurité sociale, 12,3 % par les complémentaires santé, 6,5 % par les ménages. Il n’y a pas de recul de la Sécurité sociale, elle n’a fait que gagner du terrain, notamment avec la création de la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C), très protectrice pour les personnes aux plus bas revenus. Elle progresse aussi avec le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques, prises en charge à 100 %.         ____Mais il y a de nombreux trous dans le filet : les tarifs des complémentaires santé ne cessent d’augmenter, portés par les dépassements d’honoraires des médecins libéraux. Une partie de la population n’est pas ou peu couverte, et peut se retrouver avec de très lourdes factures, y compris à l’hôpital public, où s’appliquent des forfaits journaliers non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour la prise en charge des frais optiques, dentaires et d’audioprothèse, les complémentaires santé restent essentielles.     Le gouvernement actuel n’a rien changé à l’équilibre entre l’assurance-maladie et les complémentaires. _______L’offre « 100 % santé » mise sur pied par le gouvernement Macron a certes assuré à 10 millions de personnes une prise en charge intégrale de ces dépenses par les complémentaires, mais elle a, dans le même temps, fait progresser le coût des cotisations (+ 3,4 % en 2022).    Ce système hybride, partagé entre une assurance publique et de très nombreux assureurs privés, coûte très cher, en raison des très importants « frais de gestion » des complémentaires, qui s’élèvent à 7,6 milliards d’euros. Environ 40 % des cotisations des complémentaires santé sont en réalité dédiées à ces frais de gestion.      Valérie Pécresse promet un « comité de la hache » pour tailler dans le code de la santé publique.   Le ballon d’essai sur la grande Sécurité sociale, lancé par Olivier Véran, s’est perdu : le candidat Emmanuel Macron n’avance aucune proposition sur le sujet. Au cours de sa conférence de presse, jeudi 17 mars, il a prévenu : « Sur le sujet de la grande sécurité sociale, je vais être très clair, la réponse est non parce que je pense qu'on a suffisamment de travail sur le reste et il ne faut pas créer d'instabilité ».          C’est Jean-Luc Mélenchon qui a le projet le plus étayé : il propose le passage au « 100 % Sécu » pour tous les soins prescrits, y compris le dentaire et l’optique. Les complémentaires santé perdraient alors une grande partie de leur raison d’être. À leurs effectifs, Jean-Luc Mélenchon promet une intégration à l’assurance-maladie. Les cotisations aux complémentaires seraient transformées en cotisations sociales.        Fabien Roussel veut ouvrir « une nouvelle ère de la Sécurité sociale », dans la continuité des principes du communiste Ambroise Croizat, qui en a posé les fondements en 1945 : cotiser selon ses moyens, recevoir selon ses besoins. Il défend donc l’actuel système d’assurance publique – financé par les cotisations sociales -, avec l’objectif d’une prise en charge des soins à 100 %.          Valérie Pécresse préfère, elle, s’attaquer à la « sphère publique », en supprimant 200 000 postes, notamment dans « les organismes de Sécurité sociale ». Elle promet aussi un « comité de la hache » pour tailler dans le code de la santé publique. Celle qui est passée par le Conseil d’État veut cependant renforcer les corps de la haute fonction publique, dont les inspections générales.        Autre grand classique : l’extrême droite vise l’aide médicale d’État (AME), accordée aux étrangères et aux étrangers en situation irrégulière, soit un peu plus d’un milliard d’euros. Marine Le Pen comme Éric Zemmour veulent lui substituer un dispositif limité aux seuls « soins urgents », lorsque le « pronostic vital » est engagé. Valérie Pécresse fustige de son côté « l’immigration incontrôlée », qui fait « exploser » l’AME, mais ne semble pas vouloir la remettre en cause.     Rappelons que l'actuel gouvernement a durci en 2020 les conditions d'accès à l'AME en créant un délai de neuf mois entre l'admission à cette aide et l’accès à certaines opérations ou soins de ville considérés comme non urgents                        La gouvernance de l’hôpital: La loi Hôpital, patients, santé et territoires de 2009 a considérable renforcé le rôle du directeur à l’hôpital : c’est notamment lui qui désigne les chefs et cheffes de pôle ou de service. Depuis, le monde hospitalier réclame un rééquilibrage des pouvoirs au sein de l’hôpital, au profit du personnel soignant et des usagères et usagers. Yannick Jadot reprend intégralement cette revendication. Jean-Luc Mélenchon propose, lui, un « fonctionnement collégial organisé autour des soins et du projet médical ». Emmanuel Macron veut de son côté une « simplification de l’hôpital et de sa gouvernance en particulier en la remédicalisant ».    Aux antipodes, Marine Le Pen veut soustraire la tutelle des hôpitaux au ministère de la santé pour la confier aux préfets de région, à travers des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, qui remplaceraient les Agences régionales de santé supprimées. À l’intérieur de l’hôpital, elle imagine une « gouvernance bicéphale » entre le directeur d’hôpital et un médecin.        Les lits fermés: l’une des manifestations les plus concrètes de la politique d’austérité est la fermeture de lits d’hôpitaux. Tout est fait pour réduire le nombre des journées d’hospitalisation, qui coûtent très cher : entre 900 et 4 600 euros. Tout d’abord en limitant, autant que possible, la durée moyenne de séjour (DMS), un indicateur suivi de près par les gestionnaires de l’hôpital. Le temps passé à l’hôpital après une opération ou un accouchement s’est donc considérablement réduit. Les établissements de santé ont aussi beaucoup développé la chirurgie ambulatoire : de nombreuses opérations se font désormais sur la journée.      Les restructurations hospitalières ont accompagné ce mouvement, au pas de charge, en fermant de nombreux lits à l’occasion de fusions de services ou de réorganisations. À Nantes, par exemple, la reconstruction du CHU prévoyait la fermeture de 362 lits. Depuis le Covid, les pouvoirs publics semblent désormais faire machine arrière. Le CHU de Nantes devrait ainsi conserver tous ses lits.      Selon une récente étude de la Drees, depuis 2013, ce sont 27 000 lits qui ont disparu (− 6,5 %). Le mouvement s’est accéléré en 2020 : − 1,5 % des lits hospitaliers, soit plus de 5 800. Il n’en restait fin 2020 que 386 000.   L’hôpital se retrouve plein comme un œuf, occupé en moyenne à plus de 80 %, et en grandes difficultés à chaque épidémie.    Les malades qui entrent et sortent « tournent » de plus en plus vite, accélérant les cadences et dégradant les conditions de travail des personnels soignants. Désormais, si les lits ferment, c’est parce que ces derniers fuient l’hôpital. Fin 2021, le Conseil scientifique évaluait à 20 % le nombre de lits fermés, faute de soignant·es, « dans les grandes structures hospitalières ». Olivier Véran lui opposait le chiffre de 5 % de lits de médecine fermés. Pour mettre fin à la polémique, le ministre de la santé avait promis une « étude exhaustive » dont on attend toujours les résultats.            La plupart des candidates et candidats, de Marine Le Pen à Yannick Jadot ou Jean-Luc Mélenchon, proposent de rouvrir des lits d’hôpitaux. Seulement, une décision de réouverture administrative des lits d’hôpitaux ne suffira pas.           La pénurie de personnels soignants:    « Malgré le Ségur de la santé, malgré tout cela, il y a aujourd’hui une crise de sens pour beaucoup de professionnels de santé, qu’on doit toucher pleinement du doigt. Ce n’est pas vrai que cela suffit d’investir. Comment changer de méthodes ? », s’est interrogé, jeudi 17 mars, le candidat Emmanuel Macron. Le Ségur de la santé - qui comprend des revalorisations salariales de 183 euros net pour le personnel non médical, et des grilles plus favorables d’évolution de carrière – n’a manifestement pas suffi à faire de l’hôpital un lieu de travail désirable.        Il n’existe pas de chiffres sur la pénurie d’infirmières et d’infirmiers. Mais à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui regroupe 39 grands hôpitaux en Île-de-France, 1 400 postes étaient vacants. Dans les hôpitaux publics, 32 % des postes de médecin sont vacants et les démissions s’accélèrent, selon la Fédération hospitalière de France.      Tous les candidats et candidates s’engagent à recruter : 10 000 infirmières et aides-soignantes pour Marine Le Pen ; 100 000 emplois d’infirmière, d’aide-soignante, d’auxiliaire de vie et d’aide à domicile pour Yannick Jadot et Fabien Roussel ; Anne Hidalgo promet de son côté de former 25 000 infirmières et aides-soignantes chaque années. Valérie Pécresse promet, elle, aussi la création de 25 000 postes à l’hôpital, mais sur le quinquennat. Philippe Poutou s’engage, lui, à créer plus de 100 000 emplois hospitaliers, dont les salaires seraient revalorisés de plus 400 euros par mois. La candidate RN et le candidat écologiste promettent des revalorisations de salaire de 10 %.        La stratégie « Ma santé 2022 » du gouvernement, déployée dans la loi du 24 juillet 2019, devait mieux organiser la médecine de ville et garantir un accès à un médecin traitant. Elle a au moins permis d’accélérer le développement des maisons et centres de santé : il devrait y en avoir 2 000 en 2022, comme promis par le gouvernement.           Mais le regroupement des professionnel·les de santé, leur travail éventuellement plus efficace en groupe ne règlent rien aux déserts médicaux, qui restent le problème très concret de millions de personnes. En 2019, il y en avait 5,4 millions sans médecin traitant, selon le directeur général de l’assurance-maladie.    « On a des vraies zones de déserts médicaux qui créent de l’injustice territoriale […], 5 % de la population des plus de 65 ans avec des affections de longue durée ne trouve plus de médecin traitant. On a donc des Françaises et des Français qui rentrent dans une situation de très grands risques », a reconnu Emmanuel Macron.     Ce gouvernement, comme les autres avant lui, n’a en réalité rien fait pour encadrer l’installation des médecins sur le territoire. C’est la seule profession de santé dont la répartition sur le territoire n’est pas régulée. Il y a toujours deux fois moins de généralistes par habitant dans l’Eure-et-Loir que dans les Pyrénées-Atlantiques, quatre fois moins de spécialistes (du gynécologue au pédiatre, en passant par l’ophtalmologiste) dans la Meuse que dans les Bouches-du-Rhône.     La situation la plus difficile est en zone rurale : 80 % des cantons ruraux ont vu baisser leur densité médicale entre 2010 et 2017, les ruraux consomment 20 % de moins de soins hospitaliers et leur espérance de vie est de deux ans inférieure à celle des urbains, selon une étude de l’Association des maires ruraux de France.         La fin du numerus clausus, qu’a promise Emmanuel Macron, est une chimère : il y a toujours un nombre limité de places en faculté de médecine : 11 000 en 2020-2021, en augmentation cependant de 20 %.  Anne Hidalgo prévoit de mobiliser les étudiants en médecine, en les envoyant travailler comme médecins-assistants dans les déserts médicaux. Jean-Luc Mélenchon veut « enrayer la désertification médicale » en développant les centres de santé, où les professionnel·les de santé seraient salarié·es. Il veut aussi organiser des « assises participatives de la médecine de proximité ».     Anne Hidalgo promet de porter jusqu’à 15 000 le nombre de médecins formés chaque année. Elle prévoit aussi de mobiliser les étudiant·es en médecine, en les envoyant travailler comme médecins-assistant·es dans les déserts médicaux pendant leur 4e année d’internat. 4 000 à 8 000 médecins pourraient ainsi être mobilisé·es.        Valérie Pécresse veut aussi créer 4 000 postes de « docteurs juniors de médecine générale » en mobilisant ces internes de médecine générale en 4e année. Elle caresse en même temps les médecins libéraux dans le sens du poil en promettant aux généralistes une augmentation de leur consultation de 25 à 30 euros, et aux spécialistes une révision du tarif des actes techniques et des consultations.   Assistants médicaux, infirmières salariées : Emmanuel Macron veut mieux entourer les médecins généralistes pour alléger leur charge de travail. Il veut aussi permettre aux infirmières et aux pharmacien·nes de réaliser plus d’actes, notamment des renouvellements d’ordonnances.    Marine Le Pen affirme que les départements les plus désertés par les médecins – l’Ain, l’Indre, la Mayenne, la Meuse - sont aussi ceux où s’installent des médecins étrangers : ils représentent 100 % des médecins nouvellement installés dans la Creuse, affirme-t-elle. À ses yeux, ce sont des sous-médecins : « Qui peut croire que les titulaires d’un diplôme de médecine obtenu dans un pays en développement pourront fournir la même qualité de prestations que des médecins formés en France ? »            Rappelons que les médecins étrangers qui s’installent en libéral en France soit disposent d’une équivalence de diplôme, soit passent par un concours difficile, les épreuves de vérification des connaissances, avant de pouvoir exercer. Yannick Jadot propose l’encadrement de l’installation des médecins libéraux dans les zones surdotées.  Marine Le Pen veut encore supprimer toutes les aides à l’installation et les remplacer par une autre « rémunération de la consultation modulée selon le lieu d’installation ». Elle propose aussi de confier plus de tâches aux pharmaciennes et pharmaciens, sages-femmes, infirmières ou assistantes sociales, afin d’« accroître le temps médical ».           « Jamais je n’accepterai que des habitants de la ruralité n’aient pas le même accès au soin que les habitants des villes », dit encore Éric Zemmour. Il promet de doubler le nombre des médecins et soignants formés, de recruter 40 000 personnels hospitaliers, de revaloriser de 12 % les salaires des infirmières et des aides-soignantes, ou encore de supprimer les Agences régionales de santé, « inefficaces et coûteuses ». Contre les déserts médicaux, il promet « une grande politique ambitieuse », à savoir le recrutement de 1 000 médecins salariés par l’État pour soigner dans les zones désertées. Il veut aussi rétablir les gardes obligatoires la nuit et le week-end pour les libéraux.                Yannick Jadot propose l’encadrement de  l’installation des médecins libéraux dans les zones surdotées : un médecin ne pourra s’y installer, et voir ses consultations remboursées, que si un autre médecin cesse son activité. Il veut aussi contraindre les jeunes médecins à exercer trois ans – la dernière année d’internat et les deux premières années d’exercice – dans des zones où les médecins manquent.              Fabien Roussel veut lui aussi réguler l’installation des médecins dans les zones surdotées, mais également supprimer les dépassements d’honoraires pratiqués par les libéraux. À la médecine libérale, il préfère les centres de santé « massivement développés ».                La psychiatrie: c’est le pan de l’hôpital public qui est aujourd’hui le plus à l’abandon. Depuis les années 1990, les lits d’hospitalisation en psychiatrie ont diminué de moitié. Mais, en parallèle, les structures ambulatoires, comme les centres médicopsychologiques, ne se sont pas développées à la hauteur des besoins. Toutes sont saturées, affichant des listes d’attente de plusieurs mois. Le résultat est affligeant : faute de prise en charge, les hospitalisations en urgence ou sans consentement de patient·es mal suivi·es sont en hausse constante. La Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté dénonce régulièrement, comme récemment à Lens, « des conditions d’hospitalisation médiocres, des placements à l’isolement indignes ».        Yannick Jadot veut renforcer une « véritable psychiatrie de secteur bien traitante », et recréer 10 000 lits sur le quinquennat. Il promet de mieux encadrer les pratiques de contention et d’isolement. Il s’engage aussi sur une meilleure prise en charge des consultations de psychologues par la Sécurité sociale.       Jean-Luc Mélenchon veut, de son côté, « faire de la santé mentale une des priorités du prochain quinquennat ». Il promet « un plan national de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, avec le renforcement de ses moyens financiers et humains ».       Parent pauvre de l’hôpital public, la psychiatrie est aussi oubliée dans la plupart des programmes. Le président-candidat, Emmanuel Macron, n’en dit pas un mot.  [ Merci à Caroline Coq-Chodorge]    ________________